直击西医第一站病史采集水肿病例
2016-12-7 来源：不详 浏览次数：次好大夫教育立足医考培训界11年，凭借的是丰富的教学经验和雄厚的师资力量！11年来，“携手好大夫，医考难不住”在中原大地家喻户晓！加入好大夫教育，将是您年最重要最正确的决定！
病史采集简要病史：
男性，65岁。双下肢水肿3个月，心悸2小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。（1分）
(2)水肿：发生的缓急及程度，是否为凹陷性及对称性，其他部位有无水肿，加重或缓解因素（与体位变化和活动的关系)。（2分）
(3)心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，发作时的脉率和节律，加重或缓解因素。（2分）
(4)伴随症状：有无胸痛，有无头晕、黑矇，有无腹胀、尿量及尿色改变。（1分）
有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难。(0.5分)
有无消瘦、多汗、易饥。(0.5分)
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、超声心动图。（1分）
(2)治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠及大小便情况。（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无慢性肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。有无心脏病家族史。(2.5分)
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
男性，46岁。腹胀半年，加重伴双下肢水肿1个月。
患者半年前开始出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸，胸闷，乏力，未诊治。近一个月上述症状加重。并出现双下肢水肿，于门诊就诊。发病以来食欲减退，大小便不成形，尿色黄，近3天尿量为ml/日，体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。否认传染病史，无手术外伤史，大量饮酒25年，不吸烟。否认遗传病家族史。
查体：T35.8℃，P80次/分，R22次/分，BP/70mmHg。神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（+）。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.1×/L，WBC6.9×/L，N0.58，Plt85×/L，ALT58U/L，AST85U/L,总蛋白65g/L，白蛋白24g/L，Crμmol/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（4分）
1.酒精性肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得2分）（3分）
2.腹水（0.5分）
3.脾功能亢进（0.5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.中年男性，慢性病程，有脂肪肝及长期大量饮酒史。（1分）
2.腹胀、心悸、胸闷、乏力半年，尿量减少，大量饮酒史25年。（1分）
3.查体：面部可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，肝脾触诊不满意，液波震颤（+）。双下肢凹陷性水肿。（1.5分）
4.实验室检查：血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少。转氨酶增高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置。（1.5分）
2鉴别诊断（3分）1.其他病因导致的肝硬化（如病毒性肝硬化、自身免疫性肝硬化）（0.5分）
2.结核性腹膜炎（0.5分）
3.心源性水肿（1分）
4.肾性水肿（0.5分）
5.布-加综合征（0.5分）
3进一步检查（5分）1.血脂，血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体。（1分）
2.腹部及血管B超或CT检查。（1.5分）
3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查。（1.5分）
4.心电图及超声心动图检查。（0.5分）
5.胃镜检查。（0.5分）
4治疗原则（5分）1.休息，戒酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物。（1分）
2.输注白蛋白。（1分）
3.联合应用排钾及保钾利尿剂。（1分）
4.酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡。（1分）
5.应用保肝及降门脉压药物。（1）
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