某医学渣的日常魔形女结核君下

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●对于所有血清-腹水白蛋白梯度小于1.1g/L的淋巴细胞性腹水，均应该考虑结核性腹膜炎。因为其发病往往隐匿，所以诊断可能很困难。它可以有各种各样的表现，而且常常见于有潜在肝肾疾病的病人。超过一般的结核性腹水患者有潜在的肝硬化，通常是酒精性肝硬化。本例患者也正是考虑肝硬化合并了结核性腹膜炎。

●诊断结核性腹膜炎的金标准是腹水或腹膜活检培养出分枝杆菌。所以诊断往往需要通过腹腔镜或者直视下腹腔活检。

●黄海军等人的研究表明，腹腔积液ADA≥30U/L时应高度怀疑结核性腹膜炎。同时建议，对于活动性肝硬化在常规内科保肝、抗病毒、消腹腔积液、退黄补充清蛋白、预防肝性脑病、均衡营养的基础上，予以OFHES（氧氟沙星、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素）为主的个体化抗痨方案治疗，并根据肝功能情况，调整抗结核药物的使用及剂量。

●肺结核活动性的诊断依赖于痰抗酸杆菌检测及系列胸片的改变或抗结核化疗的疗效表现，但抗酸杆菌仅20%~55%的活动性肺结核患者痰中发现；而结核的支气管内播散仅见于20%继发性结核患者的胸片中，且多数这种胸片发现常被归类为不确定；因此结核活动性的诊断常常很困难。

●张玉平等人的研究提示，T-SPOT、痰涂片和TB-DNA在肺结核检测中的敏感性分别为92.31%、26.15%、71.54%，在对照组中其特异性分别为93.33%、%、97.87%。可见，痰涂片的敏感性较差，但由于其方便、价格低廉，目前仍为我国诊断肺结核的主要手段。

●肺结核的CT诊断中，有所谓的“三多”、“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性，以及少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

--多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

--多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

--多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。但应注意有些肺癌也可钙化。

--少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。

--少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖，干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。

--少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。

●上文提到了活动性肺结核的CT表现，相应的，非活动性肺结核最常见的薄层CT表现是钙化性结节、不规则线状影、境界清楚的小叶中央性微结节、牵拉性支气管扩张、境界清楚的腺泡样微结节、瘢痕周围肺气肿、肺实质束带影、部分钙化性结节以及均匀的支气管管壁增厚伴管腔狭窄。下面对上述部分影像学表现的实图进行展示：

图1：右肺可见小叶中央性的微结节，左肺可见厚壁空洞。箭头所指出为支气管管腔狭窄

图2：该图所示为活动性肺结核，两肺可见磨玻璃密度影像

图3：表现为不规则线状影的非活动性肺结核

图4：表现为树芽征的肺结核

图5：树芽征，大图

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