超声微课堂腹膜转移瘤

腹膜转移癌临床多见，是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。此阶段的患者病情发展快、预后差，临床治疗难度大，多需采用联合治疗措施。

流行病学

腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短死亡率高。

主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，0%的白血病病人可有腹膜累及腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上从而引起术后局部复发和转移。腹腔内游离细胞的来源有：1.肿瘤细胞浸透腹腔脏器浆膜，直接落入腹腔其阳性率与肿瘤生物学特性和浆膜浸润面积成正比。2.术中未能妥善隔离，落入胃肠腔内的癌细胞随胃肠液经残端流入腹腔。.手术区域被切断的血管淋巴管内癌栓随血流和淋巴液流入腹腔腹腔内残存微小病灶包括：无法彻底手术切除的微小癌灶；腹腔内癌细胞被手术区域内纤维素样物凝固后形成保护层，使之不易被免疫细胞吞噬，形成残存小癌灶加之因手术和麻醉等打击，机体免疫力下降癌细胞增殖，形成肿块鶒，最终导致腹腔局部区域复发和转移。另外，在临床有时可出现来源不明的腹腔转移肿瘤。虽经各种检查仍难以明确原发病灶。

腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和系统的不同组织，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌(图1)，腹腔脏器健康搜索的癌瘤累及浆膜后瘤细胞脱落，弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小健康搜索不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。腹膜转移瘤常引起血性腹水及脏器的广泛粘连，导致病人死亡。

腹腔转移肿瘤因其来源组织及肿瘤病理性质的不同而有不同表现。除原发肿瘤的表现外，腹膜转移癌主要表现为腹水、腹胀、腹痛贫血和体重减轻。其共同的表现为：1.腹胀及腹水腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状腹水量常不大，与肝硬化、结核性腹膜炎肾病病人大量腹水所致之严重腹胀有所不同但若同时伴有门静脉转移或肝转移肝衰则也可表现为大量腹水。体检可发现移动性浊音腹水常为无色或淡黄色微混液体，若伴肿瘤坏死出血，则可为血性。为渗出液蛋白含量较高，腹水病理检查可发现肿瘤细胞。2.腹部包块腹腔转移肿瘤所致的腹部包块常为多发性，可位于腹部各区，常有一定的活动度，其活动度因肿瘤所健康搜索在腹膜不同部位而异，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固定性包块，质地常较硬，压痛明显。.消化系症状常表现为食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时则可出现肠梗阻的痛、呕、胀、闭症状。部分病人因急性肠梗阻手术而明确诊断。4.全身症状常表现为乏力、消瘦、贫血、恶病质。5.原发疾病症状因不同组织、器官来源和不同病理类型而不同如胃癌病人可出现上消化道出血、幽门梗阻；肝癌病人可出现黄疸、肝衰门脉高压表现；而腹腔外脏器的腹膜转移肿瘤常以原发病灶的表现为主，甚至将较明显的腹腔转移症状误认为原发肿瘤晚期的表现而放弃治疗。极少数病人则明确为腹腔转移肿瘤或尸检时发现腹腔转移而无法确定原发病灶的来源。

(1)腹水：常见腹水和腹腔脏器粘连声像显示腹腔内游离无回声区，肠管粘连成团附于后腹部。

(2)腹膜不规则增厚：声像图可见增厚的腹膜呈高回声的带状改变形态常不规则

()腹腔内肿瘤结节：腹腔内肿瘤结节常合并有腹水而显示清晰健康搜索，多见于右侧腹壁及盆腔壁，也可位于上腹正中。结节与腹壁分界不清，向腹壁内突出。不合并腹水者可见实性囊性或混合性肿块回声部分肿瘤可见原发肿瘤声像表现及腹腔内肠系膜多个淋巴结肿大。

CT扫描可示转移癌的部位大小性质及腹水等情况，在本病诊断中有较大的价值，可以定位健康搜索并了解肿块的数量、质地血管供应，并有助于发现原发病灶。腹膜转移性肿瘤的CT表现为：腹水，壁腹膜增厚，肠系膜及大网膜污垢状、结节状、饼状及肿块状改变健康搜索腹腔内囊性占位改变，小肠管壁增厚及小肠移位。多位作者认为CT可为腹膜转移性肿瘤的首选检查方法。

(1)腹水：为腹腔脏器间均匀水样密度影。少量腹水聚集在肝肾隐窝或肝外侧缘。大量腹水时，围绕整个腹腔脏器，并可进入小网膜囊内。

(2)腹膜不规则增厚：正常情况下CT一般不显示前壁腹膜，后壁腹膜仅表现铅笔描绘样的细线状。但腹腔转移性肿瘤增厚的腹膜可呈宽带状结节状或块状，以宽带状为多其次为结节状，这可能与肿瘤细胞多数性种植后生长融合过程有关。宽带状瘤灶可能是结节融合的表现。在部位上，以右侧腹壁多见，其次为左侧腹壁和前腹壁。

()肠系膜及大网膜改变：①污垢状改变：正常时均匀脂肪密度的肠系膜或大网膜内出现区域性多数细小的点状、短条状的污垢样密度影。②结节状改变：脂肪密度的肠系膜或大网膜内见结节状软组织密度影③饼状大网膜或肠系膜：大网膜或肠系膜失去脂肪密度，而被饼状软组织密度影所取代。以上三种表现可同时存在细点污垢状的大网膜或肠系膜可增大为结节状，再融合成饼状。

(4)腹腔内多囊或单囊性占位改变：表现为腹腔内多发或单发囊状改变，囊壁薄，囊内呈水样密度，有占位效应，这一点可与单纯性腹水鉴别。

(5)小肠系膜缘管壁增厚：表现为小肠管壁增厚，以系膜缘为著，累及部分或大部分肠管壁。腹膜腔转移性肿瘤的诊断，需结合患者原发病史及典型的CT表现，并且要与腹膜腔结核和腹膜腔原发性肿瘤作鉴别，因为三者的CT征象有很大部分的重叠。

.MRI腹膜转移癌可以表现为沿肠系膜表面直接扩散、腹膜腔内种植、血行转移以及淋巴转移。增强加脂肪抑制可以显示块状的腹膜转移病灶明显强化，边界一般不光整。腹膜腔内种植转移病灶表现为多发散在分布的小结节强化灶。

X线检查用于本病的诊断，可进行胃肠道的钡餐和钡剂灌肠部分病人可见到胃肠道受压和移位等间接征象，若为原发于胃肠道的肿瘤则可发现原发病变。选择性动脉造影有时可见到肿瘤的新生血管，但无诊断本病的特殊征象B超对腹部检查常有阳性发现，可显示多个实质性肿块，偶有囊性变，同时可见腹水。必要时可在B超引导下行细针穿刺活检以明确诊断及病理类型。

腹腔镜检查对诊断不明的腹部肿块伴有明显的腹水患者可用腹腔镜进行检查，吸去腹水后常见到壁层和脏腹膜有多个肿块或结节，借助腹腔镜行结节或肿块活检，是明确腹腔内肿瘤转移诊断的非常的有效方法。

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