执考每日复习计划呕血与便血

今日计划：呕血与便血

呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史

便血

1、病因诱因：有无饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？还是不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3.伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史

今日掌握疾病编号：28号：结、直肠癌

1.诊断题眼：体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌

直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌

2.鉴诊断别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。

内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。

3.辅助检查：纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。

4.治疗：手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。

年真题试题编号：34

病例摘要

男性，66岁，排便次数增加、间断脓血便5个月。

患者于5个月前无明显诱因出现排便次数增加，大便由1次/天增加为3~5次/天，常为稀便，间断有脓血便，伴硬不尽感。无恶心、呕吐、反酸等症状。发病以来睡眠稍差，体重下降3kg。吸烟20余年，30支/天。

查体：T36.4℃，P98次/分，R22次/分，BP/mmHg。一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压缩，全腹未及包块，肝肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4~6次/分、无杵状指，双下肢无水肿。

直肠指检：距肛缘3cm于膝胸位1~7点范围可及肿物，浸及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC7.5×/L，N0.60，PIt×/L。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.直肠肿瘤（答“直肠癌”亦得3分）

3分

2.高血压2级、中危

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

5分

1.直肠肿瘤

（1）老年男性，慢性病程。

1分

（2）排便次数增加、间断脓血便5个月，伴体重下降。

1分

（3）直肠指检：距肛缘3cm于膝胸位1~7点范围可及肿物，及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。

2分

2.高血压2级、中危：查体血压/mmHg，有吸烟史。

1分

三、鉴别诊断

3分

1.痔

1分

2.细菌性痫疾

1分

3.炎症性肠病（答“溃疡性结肠炎”或“克罗思病”亦得1分）

1分

四、进一步检查

5分

1.结肠镜+活组织病理学检查。

2分

2.胸部X线片检查。

1分

3.腹部B超或CT。

1分

4.肿瘤标志物。

1分

五、治疗原则

5分

1手术治疗。

2分

2.控制血压。

1分

3.术后辅助治疗（化疗、放疗、免疫治疗）。

1分

4.戒烟。

1分

疾病编号：29号：肠结核

1.诊断题眼：腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状（如发热、盗汗、消瘦）及肠外结核表现=肠结核

2.鉴别诊断：克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病、右侧结肠癌、

3.辅助检查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。

4.治疗：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。

往期真题：病历摘要

女性，37岁，右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。

患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3-5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规：镜检（-），隐血（-），未治疗。近20天出现发热，于午后多见。体温在37.5-38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院，发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5Kg，既往无慢性胃肠疾病，妇科疾病，近半年月经不规律，无肿瘤家族史。

查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP/60mmHg，贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC3.7x/L，WBC9.0x/L，L0.55，Pltx/L。粪常规：镜检（-），隐血（+），尿常规正常，血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。

要求：（同上）时间：15分钟

总分22分

（一）初步诊断

肠结核

3分

（二）主要诊断依据

1、中年女性，慢性病程

0.5分

2、右下腹痛、腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素效果不佳

2分

3、查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

1.5分

4、实验室检查：血淋巴细胞增高，粪隐血阳性。血沉增快。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。

2分

二、鉴别诊断

4分

1、炎症性肠病

1.5分

2、慢性阑尾炎

1分

3、肠道肿瘤

1分

4、肠寄生虫病

0.5分

三、进一步检查

5分

1、PPD试验

1分

2、结肠镜及病理学检查

2分

3、粪便病原学检查

1分

4、结核菌相关性检查

0.5分

5、血CRP、肿瘤相关抗原

0.5分

四、治疗原则

4分

1、营养和休息

1分

2、合理应用抗结核药物

2.5分

3、对症处理

0.5分

疾病编号：30号：结核性腹膜炎

1.诊断题眼：全身症状（如发热、盗汗），腹痛，腹泻、腹部柔韧感、腹水、腹部肿块等=结核性腹膜炎

2.鉴别诊断：腹部恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、急性腹膜炎

3.辅助检查：抗结核治疗2周以上、腹腔镜、剖腹探查

4.治疗：抗结核药物、放腹水、手术

年真题：试题编号：29

病例摘要

女性，36岁，腹胀伴低热2个月。

患者2个月来无明显诱因出现全腹胀，无恶心、呕吐，伴发热，体温波动于37.3℃~37.8℃。大便1~3次/日，呈糊状，无脓血便，无里急后重。自服“黄连素”治疗无效。发病以来食欲、睡眠可，小便正常，体重减轻2kg，15年前曾患“肺结核”。否认传染病接触史，父母健康，无家族遗产病史。

查体：T37.6℃，P88次/分，R16次/分，BP/66mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨胀，触诊柔韧感，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.2×/L，WBC5.2×/L，N0.42，L0.55，PIt×/L，血沉35mm/h。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

3分

结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）

3分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.青年女性，慢性病程。

1分

2.既往“肺结核”病史。

0.5分

3.腹胀伴低热、消瘦。

1分

4.腹部柔韧感，脐周压痛，移动性浊音（+）。

1.5分

5.血淋巴细胞比例增高，血沉增快。

1分

三、鉴别诊断

3分

1.恶性腹水（或肿瘤性腹水）

1分

2.肝硬化腹水

1分

3.其他疾病所致腹水

1分

四、进一步检查

5分

1.PPD试验或T淋巴细胞干扰素试验（T-SPOT.TB）。

1分

2.腹水检查：常规、生化、ADA、抗酸染色及细胞学检查。

1.5分

3.肝肾功能，抗核抗体普，肿瘤标志物。

1分

4.腹部B超、CT检查，胸部X线片

1分

5.必要时肠镜、腹腔镜检查。

0.5分

五、治疗原则

6分

1.休息、加强营养，维持水电解质平衡。

1分

2.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。（仅答“抗结核治疗”得2分）。

3分

3.酌情放腹水。

1分

4.对症治疗及健康教育。

1分