规培课堂十五腹腔高压与腹腔间隔室

主讲：郑健整理：石志敬审核：郑健

年8月3日晚6:30，我院重症医学科郑健主治医师为届规培学员进行了规培专题讲座——《腹腔高压与腹腔间隔室综合征》

腹腔高压在ICU很常见危重症疾病，但是常常被医生忽略，它是影响ICU患者病死率的独立影响因素，并与器官功能衰竭（特别是呼吸功能和肾功能）和住ICU时间长短息息相关。因此，了解腹腔高压与腹腔间隔室综合征发生机制及演变规律，对临床疾病防治非常重要。

一、腹腔内压的相关概念

1、腹腔内压力（IAP)）：危重患者成人正常腹腔压力5～7mmHg，并且膀胱内压力作为腹腔内压力监测的金指标。

2、腹腔灌注压（APP）：APP=MAP－IAP。

3、腹腔内高压（IAH）：腹内压持续或反复增高IAP≥12mmHg。

4、腹腔间隔室综合征(ACS)：持续腹腔内压＞20mmHg，同时伴有IAH相关的新的脏器功能障碍/衰竭。

5、IAH的分级：Ⅰ级：IAP12～15mmHg

Ⅱ级：IAP16～20mmHg

Ⅲ级：IAP21～25mmHg

Ⅳ级：IAP＞25mmHg

6、IAH/ACS分类

原发性IAH或者ACS：原发于腹腔盆腔区域疾病而导致的腹腔间隔室综合征。

继发性IAH或者ACS：非腹腔盆腔区域疾病而导致的腹腔内压升高。

复发IAH或者ACS：前期原发或继发的IAH或者ACS，经外科或内科处理缓解后重新发展而来的IAH/ACS。

二、腹腔高压和腹腔间隔室综合征的高危因素

1、腹壁顺应性下降：肥胖、腹部外伤、严重烧伤、俯卧位；

2、腹部空腔脏器内容物增加：胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻；

3、腹腔内容物增加：腹腔出血/积气积液、腹腔感染、腹腔肿瘤、腹膜透析、腹腔镜手术等；

4、其他方面：菌血症、凝血病、机械通气、休克、腹膜炎等。

三、腹腔高压的病理生理学改变

1、腹腔高压对胃肠道的影响：肠血供减少，肠壁水肿、渗出增多、缺血、坏死、肠粘膜屏障受损、细胞因子释放、细菌移位；

2、腹腔高压对呼吸系统的影响：膈肌上抬、肺容积减少、增加气道峰压、减少潮气量、气压伤，肺不张，酸中毒、高碳酸血症、氧血症；

3、腹腔高压对循环系统的影响：胸腔内压力升高、心输出量减少、导致CVP和PAWP“错误”升高、心功能不全，甚至心跳停搏；

4、腹腔高压对肾脏的影响：肾脏动静脉流量减少、肾脏充血、水肿、减少肾小球滤过率、急性肾小管坏死、肾功能障碍；

5、腹腔高压对中枢神经的影响：颅内压增高、脑灌注减少

脑水肿、脑缺氧、脑损伤；

6、腹腔高压对肝脏的影响：肝、门静脉血流降低，肝功能障碍；

7、腹腔高压对机体炎症介质的影响：导致炎症介质的大量释放，加重肺等多器官的损害；

四、IAH或ACS早期预防、监测方案及治疗原则

（一）IAH或ACS早期预防

1、提高认识、增加警惕；

2、合理监测腹内压变化；选择有效的监测手段、合理的监测频次；

3、严密连续监测和评估：腹内压力、呼吸功能变化（潮气量、气道峰压等）、血流动力学指标、尿量等；

4、充分认识监测陷阱：CVP、SVR、CO、PAOP、气道峰压、尿量均受腹内压力影响，常规理解会误导治疗。

（二）IAH或ACS治疗原则

1、腹内压Ⅰ级时一般不需处理；

2、对于Ⅱ级患者则需根据临床具体情况而定，若出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高时，需进行严密监测；

3、Ⅲ级一般需要手术减压；

4、Ⅳ级则需立即行腹腔减压术。

（三）IAH或ACS监测方案

五、IAH或ACS综合处理

（一）IAH/ACS非手术治疗

1、避免俯卧位、避免床头＞30°；°

2、增加腹壁顺应性：镇静、镇痛和肌松；

3、减少腹腔内容物：胃肠减压、灌肠、肛管减压；

4、减少腹腔内液体集聚：胸、腹腔及腹膜后穿刺引流；

5、减少液体负荷，纠正液体正平衡；

6、器官功能支持：优化通气，肺泡复张、血液净化治疗；

（二）IAH/ACS手术治疗

1、IAP＞20mmHg伴ACS；

2、非手术治疗短时无改善；

3、对于病情危重、不稳定的病人可考虑床旁开放腹腔。

六、IAH或ACS治疗（临床实战）

患者女性，22岁、主因间断腹痛伴发热、盗汗、乏力5月余，加重3天入院。

5月余前无明显诱因出现腹痛，为隐痛，未予诊治，自行缓解。后间断出现上述不适症状，伴有发热、盗汗、乏力，不伴有腹胀、腹泻，大便形状及性状改变，医院，考虑为“结核性腹膜炎”，予三联抗结核治疗及激素（强的松45mg/d,每周递减5mg至5mg/d）治疗2周好转出院。出院后仍间断有腹痛不适，于入院前3天进食后再次出现腹痛加重，呈持续性、阵发性加重，遂入我院。

专科体征：腹部膨隆，腹肌紧张、全腹压痛（+）、反跳（+），叩诊鼓音，未闻及肠鸣音。监测腹内压在22～25mmHg。

腹平片及腹CT示：腹腔大量积气及肠管明显扩张。

初步诊断：

结核性腹膜炎？完全性肠梗阻肠穿孔严重脓毒症

多器官功能障碍综合症急性肾功能不全急性肝功能不全凝血功能障碍

治疗：血流动力学支持治疗、抗感染治疗、脏器功能支持治疗、手术治疗。

由于ACS病因学与病理生理学复杂，约50%以上的ACS病人术后过程不平稳，必须高度警惕MODS的发生和发展，故术后脏器功能支持尤为重要。因此，临床医生应动态观察、判断变化、结合临床、早期认识与治疗ACS。