规培课堂消化科常见疾病的诊治思路

主讲：霍丽娟整理：徐海玲审核：霍丽娟

6月22日晚上6:30，我院消化科霍丽娟主任为届规培学员进行了第28期规培专题讲座——《消化科常见疾病的诊治思路》。

消化系统疾病，较为常见疾病，其病种多，涉及脏器范围广，部分疾病起病急，风险大，鉴别诊断诊疗思路缜密。霍丽娟主任医着重从胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡及肝硬化等常见消化系统疾病进行阐述消化科常见疾病的诊治思路。

消化科常见疾病的诊治思路

一、胃食管反流病（GERD）：

（1）GERD定义：胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。也可引起咽喉、气道等食管邻近组织损害，出现食管外症状。分为内镜阳性（存在食管黏膜糜烂、溃疡--反流性食管炎）和内镜阴性（无食管黏膜糜烂、溃疡--非糜烂性反流病）的胃食管反流病。

（2）GERD病因：

（3）GERD发病机制：

（4）GERD诱因及风险因素：

?饮食和某些药物：二磷酸盐、抗生素、钾剂、抗胆碱能药等

?生活习惯：吸烟、饮酒、咖啡因、碳酸饮料等

?妊娠：孕产妇年龄与妊娠-相关烧心的发生呈反比

④其他病理生理学因素：超重、脊柱后凸等骨骼疾病

（5）GERD的临床表现：

?食管症状：a.典型症状：烧心、反流。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰、腹压增加时加重，部分可在夜间入睡时发生。b.非典型症状：胸骨后胸痛(区别于心源性)。部分可有吞咽困难或胸骨后异物感。

②食管外症状：咽喉炎、咳嗽、哮喘，严重可致吸入性肺炎。

（6）GERD-的并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。

（7）GERD的诊断：

反流性食管炎洛杉矶分级：

A级:黏膜破损长径＜5mm；

B级:黏膜破损长径＞5mm，但病灶间无融合；

C级:黏膜破损融合＜食管周径75%；

D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。

非糜烂性反流病内镜下黏膜正常。

（8）GERD鉴别诊断：GERD需与其他食管病变、真菌性食管炎、、药物性食管炎、食管癌、消化性溃疡、胆道疾病、功能性疾病FD、功能性烧心、功能性胸痛、心源性胸痛、非心源性胸痛等相鉴别。

（9）GERD治疗：治疗目标是有效控制症状、治愈食管炎、减少复发、预防并发症。

主要包括：

①药物治疗：促胃肠动力药：莫沙必利、多潘立酮等（适用于轻症或辅助治疗）；抑酸药：PPI(4-8周，疗效优于H2RA)、H2RA（8-12周）（有效降低损伤因素，目前治疗该病的主要措施）；抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作患者（临时缓解症状用）;

②维持治疗：PPI、H2RA均可，前者效果更优。NERD及轻度食管炎可采用按需治疗或间歇治疗；停药症状复发、重度食管炎或Barrett食管需PPI长疗程维持治疗；

③手术及内镜治疗；

④并发症治疗；

⑤生活方式、患者教育：抬高床头、15～20cm饮食、减少腹压饮食、药物戒烟、禁酒饮。

二、慢性胃炎：

（1）定义：各种病因所致的胃黏膜炎性反应，以慢性炎性细胞（主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主。包括:慢性非萎缩性胃炎（内镜下可见黏膜红斑、出血点或红斑，黏膜粗糙伴或不伴水肿及充血渗出等基本表现）和慢性萎缩性胃炎（内镜下黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状改变）。

（2）慢性胃炎病因：

（3）慢性胃炎临床表现：多数无明显症状。少数有症状，非特异性，主要表现为消化不良，也可表现为上腹部不适、恶性贫血等。

（4）慢性胃炎诊断：结合病史、胃镜及组织学检查（关键）以及实验室检测：包括Hp检测：侵入性检查如快速尿素酶、胃黏膜组织切片和Hp培养和非侵入性检查如13C/14C尿素呼气试验、粪便Hp抗原检查、血清学Hp抗体检测；血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平检测。

（5）慢性胃炎治疗：目标有效缓解症状、改善胃黏膜炎性、反应针对病因、个体化治疗。主要包括：

①患者教育：食物多样化；不吃霉变食物、戒烟、避免长期饮酒、辛辣食物、保持良好心理状态及充分睡眠；

②癌前状态处理：定期随访，必要时内镜及手术治疗；

③对症治疗：抑制或中和胃酸药物、胃黏膜保护制剂、注射维生素B12（恶性贫血者）；

④对因治疗：Hp相关胃炎（根除Hp）；十二指肠-胃反流（助消化、改善胃肠动力等药物）；自身免疫（可考虑使用糖皮质激素）；胃黏膜营养因子缺乏（补充复合维生素，改善营养）

三、消化性溃疡

（1）定义：胃肠道黏膜被自身消化形成的溃疡，以胃、十二指肠球部溃疡最常见。

（2）消化性溃疡病因及诱因：

（3）消化性溃疡发病机制：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力之间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。其中胃溃疡（GU)：以黏膜屏障功能降低为主要机制；十二指肠溃疡(DU)：以高胃酸分泌为主要机制。

（4）消化性溃疡的临床表现：

①症状：上腹痛或不适。（特点：慢性过程、节律性、周期性、腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解）

②体征：发作时剑突下局限性压痛。

③特殊溃疡：复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人溃疡、儿童期溃疡、无症状性溃疡、难治性溃疡。

④溃疡特点：好发部位：GU:胃角和胃小弯；DU:球部，紧邻幽门环的前壁或后壁。形状及大小：圆形或卵圆形，直径多小于10mm。形态：边缘光整，底部洁净，覆灰黄纤维渗出物，周边黏膜炎症炎症水肿。深度：可达黏膜肌层，侵及浆膜层，引起穿孔。

（5）消化性溃疡并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

（6）消化性溃疡诊断（确诊：胃镜或X线钡餐）：根据消化性溃疡典型症状（慢性病程、周期性、节律性上腹痛）可初步诊断，再结合辅助检查：胃镜及黏膜活检（首选辅助检查方法），X线钡餐（不能接受胃镜检查者），Hp检测：有消化性溃疡病史者均应检测，粪便隐血（了解有无合并出血）。

（7）消化性溃疡鉴别诊断：应与引起慢性上腹痛疾病、胃癌、Zollinger-Ellison综合征等疾病相鉴别。

（8）消化性溃疡治疗：目标：去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发。

主要包括：

①患者教育：注意休息、减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs；改善进食规律；戒烟、戒酒、少饮浓咖啡等；

②维持治疗：适应症（反复溃疡复发、Hp阴性患者、已去除其他危险因素的患者）；疗程（因人而异，短者3-6月，长着1-2年，甚至更长）。

③外科手术：适应症（大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；急性穿孔、慢性穿透溃疡；瘢痕性幽门梗阻；疑有癌变）

④药物治疗：抑制胃酸分泌（H2受体拮抗剂、PPI）；根除Hp（不论消化性溃疡活动与否均应根除；药物选择：三联或四联；疗程7-14天，4周后复查Hp）；保护胃黏膜（铋剂、铝碳酸镁等弱碱性抗酸剂）；治疗消化性溃疡的方案及疗程：抑酸药物疗程通常为4-6周，部分需8周；根除Hp疗程（1-2周）可重叠在4-8周疗程内，亦可在疗程结束后进行。

四、肝硬化

（1）定义：是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床特征：门静脉高压、肝功能减退。

（2）肝硬化病因：

（3）肝硬化临床表现：

代偿期：肝硬化早期患者症状多不典型，无特异性、乏力、食欲减退、消化不良、腹泻、肝脾轻、中度肿大、肝功能正常或轻度异常。

失代偿期：肝功能减退：消化不良、黄疸、出血和贫血、内分泌失调、低蛋白血症；门脉高压：腹水形成、侧支循环开放、脾亢及脾大。

（4）肝硬化并发症：上消化道出血、胆石症、感染、门静脉血栓形成、电解质、酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性腹膜炎、肝性脑病。

（5）肝硬化诊断（有无肝硬化及寻求原因）:病史、临床表现结合辅助检查：实验室检查（血、尿、腹水）、影像学（BUS、CT、MRI等）、内镜（胃镜、腹腔镜）、肝穿活检，进一步明确诊断。

（6）肝硬化鉴别诊断：需与引起腹水和腹部膨隆的疾病，如：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、巨大卵巢囊肿等引起肝大的疾病如：原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病；肝硬化并发症：如肝性脑病与低血糖、尿毒症等的鉴别；肝肺综合症与肺部感染等鉴别。

（7）肝硬化治疗：目前现有方法尚不能逆转已发生的肝硬化。

a.代偿期患者：延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；

b.失代偿期患者：改善肝功:、治疗并发症、延缓和减少、对肝移植需求。

主要包括：

①患者教育：生活指导：注意休息及饮食、避免感染及损伤肝脏因素；

②保护和改善肝功能：去除或减轻病因（抗病毒治疗）、慎用损伤肝脏药物、维持肠内营养、保护肝细胞（如：还原型谷胱甘肽、易善复等）；

③手术治疗：门脉高压的分流、断流及限流术；

④肝移植；门脉高压症及其并发症治疗：包括腹水(限制水、钠摄入；利尿；TIPS；放腹水+白蛋白)及食管胃底静脉曲张破裂出血的防治（一级、二级预防）；

⑤其他并发发症的治疗：如胆石症、感染、门静脉血栓形成（抗凝、溶栓、TIPS）、肝硬化低钠血症、肝肾综合征（去除诱因＋白蛋白；肝移植）、肝肺综合征（吸氧、高压氧舱；肝移植）；

⑥顽固性腹水治疗：大量放腹水（1～2h内放4～6L）＋白蛋白8～10g/L＋利尿剂（注意并发症）；腹水浓缩回输；TIPS；肝移植。