各类抗菌药物使用适应证和注意事项二

第十一节　硝基呋喃类抗菌药物

　　―、药理作用与临床评价 　　（―）作用特点 　　机制——敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。 　　广谱，不易产生耐药性。 　　口服吸收差； 　　血浆药物浓度低（尿液浓度高）。

　　（二）典型不良反应 　　呕吐、食欲减退和腹泻；严重者可发生周围神经炎。 　　（三）禁忌证 　　新生儿、妊娠妇女、肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者。 　　（四）药物相互作用 　　1.与肝毒性、神经毒性、可致溶血药物合用，增加毒性。 　　2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效亦减弱，丙磺舒等的剂量应予调整。

　　二、用药监护 　　（1）与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。 　　（2）应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

　　三、主要药品 　　1.呋喃妥因 　　尿中浓度较高，肾小球滤过为主要排泄途径—— 　　（1）急性单纯性下尿路感染。 　　（2）预防尿路感染。 　　 　　（1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。 　　（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。

2.呋喃唑酮 　　——主要治疗细菌性痢疾等肠道感染、贾第鞭毛虫感染及阴道滴虫病等。 　　3.呋喃西林 　　——仅作外用。

第十二节　硝基咪唑类抗菌药物

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。

―、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点 　　1.原虫——阿米巴病、阴道滴虫病首选药；抗贾第鞭毛虫； 　　2.厌氧菌——脆弱拟杆菌等；艰难梭菌所致假膜性肠炎； 　　3.与其他药物联合用于： 　　——幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡； 　　——盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。

尚未完全阐明。 　　1.抗阿米巴原虫——抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂——死了！2.抗厌氧菌——硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA代谢过程——“自作自受”死了！ 　　耐药菌——缺乏硝基还原酶。

　　（二）典型不良反应 　　常见——神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。 　　（三）禁忌证 　　1.对硝基咪唑类药过敏者。 　　2.有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。 　　（四）药物相互作用 　　1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。 　　2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂，可加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。 　　3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。 　　4.干扰双硫仑代谢，二者合用时，患者饮酒后可出现精神症状，故2周内应用双硫仑者不宜再用本品。

　　二、用药监护 　　（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案 　　浓度依赖型——尽量减少给药次数。 　　（二）用药过程监测神经毒性及肝功能 　　（1）甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。 　　（2）用药期间注意患者是否出现头痛、眩晕等神经系统不良反应，如发生，即停药。 　　（3）“双硫仑样”反应——应用期间或之后7日内禁酒及含乙醇的食物、药物。

　　三、主要药品 　　1.甲硝唑

　　2.替硝唑——甲硝唑的类似物。 　　作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。 　　能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。 　　局部用药疗效也较好。

　　 　　（1）治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。 　　（2）对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。 　　（3）妊娠3个月内妇女禁用——可能的致癌、致畸、致突变作用。

　　3.奥硝唑 　　第三代，优点： 　　①药效持续时间长，血浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用； 　　②致突变和致畸作用低； 　　③抗厌氧菌——最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑。

奥硝唑的左旋体——左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。 　　右旋体——奥硝唑产生神经毒性的主要根源。

第十三节　磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶

磺胺甲（口恶）唑（SMZ）和磺胺嘧啶。 　　甲氧苄啶（TMP）——能增强磺胺类的抗菌作用。 　　复方制剂——复方磺胺甲（口恶）唑片、联磺甲氧苄啶片。 　　一、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点 　　1.磺胺类——与对氨基苯甲酸（PABA）结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合成酶，阻止细菌二氢蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生长繁殖。 　　2.甲氧苄啶 　　作用机制——抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。 　　单用易耐药。 　　与磺胺类药合用，双重阻断细菌四氢叶酸合成——显著协同效应。

磺胺类药---------抑制二氢叶酸合成酶。甲氧苄啶---------抑制二氢叶酸还原酶。

　　磺胺类药抗菌谱广： 　　G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌） 　　衣原体、原虫、少数真菌。 　　对立克次体无效。 　　磺胺类分两个大类： 　　1.全身应用：①短效——磺胺异（口恶）唑、磺胺二甲嘧啶； 　　②中效——磺胺嘧啶、磺胺甲（口恶）唑； 　　③长效——磺胺多辛。

　　2.局部应用： 　　A.柳氮磺吡啶——肠道手术前预防感染； 　　B.磺胺米隆和磺胺嘧啶银——大面积烧伤； 　　C.磺胺醋酰——眼科。

（二）典型不良反应 　　1.磺胺类药——按可考性重新排序并小结TANG。①过敏反应——常见（药疹，渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）； 　　②肾损伤——结晶尿、血尿和管型尿。 　　③肝损伤——新生儿——高胆红素血症和黄疸； 　　④骨髓抑制——中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血； 　　⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者——溶血性贫血及血红蛋白尿； 　　⑥光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。

　　 　　磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。 　　过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。 　　抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶 　　①白细胞减少，血小板计数减少——加用叶酸制剂。 　　②高铁血红蛋白性贫血。

（三）禁忌证 　　★磺胺类——对磺胺类药过敏者、巨幼红细胞性贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。 　　★甲氧苄啶——对甲氧苄啶过敏者、小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫癜症等患者。 　　（四）药物相互作用 　　1.磺胺类药 　　（1）合用碱化尿液药（碳酸氢钠）可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。 　　（2）可能干扰青霉素类药的杀菌作用，应避免两类药同时应用。 　　2.甲氧苄啶——不宜与抗肿瘤药合用——骨髓抑制。　二、用药监护 　　（一）用药前须知过敏反应 　　（二）用药过程中监护泌尿系统毒性 　　（1）补充足量水，使成人一日尿量ml。 　　（2）同服碳酸氢钠、枸橼酸钠——碱化尿液。 　　（3）监测：①血常规；②尿常规；③肝、肾功能。　三、主要药品 　　1.磺胺嘧啶—— 　　（1）易通过血-脑屏障 　　——治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一。 　　（2）星形奴卡菌病。 　　（3）对氯喹耐药的恶性疟疾的辅助治疗。 　　（4）沙眼衣原体。 　　（5）与乙胺嘧啶联合——鼠弓形虫引起的弓形虫病。　 　　在尿中溶解度低，易出现结晶尿——不推荐用于尿路感染。 　　抑制大肠埃希菌，妨碍B族维生素合成——使用1周以上者，应+维生素B预防。

　　2.磺胺甲（口恶）唑 　　可用于： 　　（1）急性单纯性尿路感染。 　　（2）其他类似磺胺嘧啶。 　　3.甲氧苄啶　 　　叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血或其他血液系统疾病患者慎用。

第十四节　其他抗菌药物 　　一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.磷霉素　机制——分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，与细菌竞争同一转移酶，抑制细菌细胞壁合成。　抗菌谱——G+菌、G-菌均具杀菌作用。 　　分布浓度：以肾为最高，其次为心、肺、肝等，主要经肾排泄。

2.利奈唑胺 　　机制——与细菌50S亚基的23S核糖体核糖核酸上的位点结合，阻止功能性70S始动复合物的形成——抑制蛋白质合成。　红绿林利五十载。 　　用于治疗：G+菌感染。 　　主要用于耐万古霉素的屎肠球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮肤软组织感染。 　　G+球菌—— 　　A.首选——青霉素类； 　　B.耐药、轻中度感染——大环内酯类； 　　C.耐药、严重感染——万古霉素； 　　D.耐万古霉素——利奈唑胺。

　　3.夫西地酸 　　机制——干扰G因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成。 　　对一系列G+菌尤其葡萄球菌有强大的抗菌作用。尤为重要的是，在血管分布较少的组织中也具有高浓度。 　　在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。

　　（二）典型不良反应 　　1.磷霉素——常见：腹部不适、稀便或腹泻。 　　2.利奈唑胺——常见：失眠、头痛、腹泻、皮疹、瘙痒、发热、口腔或阴道念珠菌病、真菌感染。 　　用药时间过长——骨髓抑制、周围神经病和视神经病（甚至失明）、乳酸性酸中毒。 　　3.夫西地酸——静滴——血栓性静脉炎和静脉痉挛。

（三）禁忌证 　　1.磷霉素——妊娠期妇女、5岁以下儿童。 　　2.利奈唑胺——高血压、类癌患者使用相关药物时。 　　3.夫西地酸——妊娠后3月。 　　（四）药物相互作用 　　1.磷霉素——与β内酰胺类、氨基糖苷类药具有协同作用。 　　2.利奈唑胺——与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用时，可能发生5-羟色胺综合征。 　　3.夫西地酸——不能与他汀类药联合使用——引发横纹肌溶解症、肌肉无力和疼痛。

二、用药监护 　　应用利奈唑胺时—— 　　每周行全血细胞计数检查——骨髓抑制、血小板减少症； 　　可能出现视力损害——眼科检査； 　　可能发生假膜性结肠炎； 　　可能发生乳酸性酸中毒。 　　三、主要药品 　　1.磷霉素2.利奈唑胺3.夫西地酸 　　4.小檗碱——黄连素——肠道感染：胃肠炎、细菌性痢疾、腹泻；眼结膜炎、化脓性中耳炎。 　　不宜肌注。

第十五节　抗结核分枝杆菌药

　　第一线（5个）：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素； 　　第二线：新一代氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。 　　―、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点——调整顺序TANG。 　　1.异烟肼——首选。 　　①“用情专一”——选择性作用于结核分枝杆菌，对其他微生物几乎无作用。 　　②“斩草除根”——对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期结核杆菌有杀灭作用。 　　③“里应外合”——穿透性强——对细胞内外结核杆菌均有作用，是全效杀菌剂。

　　——抑制分枝菌酸的合成，从而使细菌细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。 　　2.利福平①“沾花惹草”——广谱，结核杆菌、麻风杆菌；多种G+球菌，特别是耐药金葡菌，G-菌如大肠埃希菌、变形杆菌等，沙眼衣原体和某些病毒。 　　②“斩草除根”——繁殖期和静止期均有效，低浓度抑菌，高浓度杀菌。 　　③“里应外合”——穿透力强：细胞内、外均有作用。

　　 　　——特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍其mRNA的合成。

3.吡嗪酰胺 　　抗菌作用在酸性环境中较强。 　　机制——能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。 　　单用迅速产生耐药性。常采用低剂量、短疗程与其它药联合。

4.乙胺丁醇 　　仅对生长繁殖期结核杆菌有效，对静止期细菌几乎无影响。 　　对其他微生物几乎无作用。 　　机制——与二价离子Mg2+结合，干扰细菌RNA的合成。 　　单用产生耐药性。

5.链霉素——第一个用于治疗结核——“鼻祖”TANG：A.不易透过细胞膜——主要对细胞外结核分枝杆菌有效； 　　B.不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内； 　　C.不易透过血-脑屏障——结核性脑膜炎效果较差。 　　D.易产生耐药性，不良反应多。

6.对氨基水杨酸钠 　　抗菌谱极窄，仅对细胞外结核菌有抑制作用。 　　机制：化学结构与对氨基苯甲酸相似，竞争性抑制二氢蝶酸合成酶，使二氢叶酸合成障碍而抑制结核分枝杆菌的生长——类似谁？ 　　7.氟喹诺酮类 　　——莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。

　　（二）典型不良反应 　　1.异烟肼①肝脏毒性（AST及ALT升高、黄疸等）。 　　②周围神经炎——加用维生素B6。

2.利福平①肝毒性——转氨酶AST及ALT升高、肝肿大和黄疸。 　　②“流感样症候群”——表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、嗜睡及肌肉疼痛。 　　3.吡嗪酰胺①关节痛（高尿酸血症引起）； 　　②发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染（肝毒性）、畏寒。

4.乙胺丁醇 　　视神经受损——视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（视神经炎）。

5.链霉素——补充TANG——耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应。 　　6.对氨基水杨酸钠 　　食欲减退、腹痛、腹泻、瘙痒、皮疹、药物热、哮喘、嗜酸性粒细胞增多； 　　胃溃疡；出血；血尿、蛋白尿、肝功能损害及粒细胞计数减少。

四种一线抗结核药的比较（TANG）

抗菌机制

临床应用

不良反应

异烟肼

抑制分枝菌酸合成

结核病首选药

1.神经系统毒性（+B6）2.肝毒性

利福平

与依赖DNA的RNA多聚酶结合，抑制细菌RNA合成

1.结核2.麻风　3.沙眼4.耐药金葡菌

1.流感样综合症2.肝毒性

吡嗪酰胺

进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸

与其他合用

关节痛（高尿酸）

乙胺丁醇

与Mg2+结合，干扰菌体RNA合成

视神经炎

　（三）禁忌证 　　1.对具体品种过敏者禁用。 　　2.异烟肼——妊娠期妇女避免应用。 　　3.利福平——肝功能严重不全、胆道阻塞者和妊娠初始3个月内妇女禁用。 　　4.乙胺丁醇——已知视神经炎者、乙醇中毒者、年龄≤13岁者禁用；妊娠及哺乳期妇女应避免使用。 　　5.吡嗪酰胺——儿童不宜。

　　（四）药物相互作用 　　1.异烟肼 　　（1）与利福平合用可增加肝毒性。 　　（2）服用异烟肼时维生素B6的需要量增加。 　　补充TANG——肝药酶抑制剂。 　　2.利福平 　　（1）肝药酶诱导剂——与相关药物合用时，需增加后者剂量。 　　（2）促进雌激素的代谢，降低口服避孕药的作用——改用其他避孕方法。 　　3.吡嗪酰胺——与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效。 　　4.对氨基水杨酸钠——可增强抗凝血药的作用。 　　二、用药监护 　　（一）“早期、适量、规律和全程”原则 　　早期——及早用药。 　　适量——最大疗效、最小毒副作用，根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量。 　　规律——在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，不可随意更改或停药。 　　全程——短程化疗通常为6～9个月。 　　（二）提倡联合用药——至少应同时使用3种药物。 　　（三）采用全程督导服药——彻底治疗，避免病程迁延，诱发耐药性。 　　三、主要药品 　　1.异烟肼 　　 　　单用于各型结核病的预防； 　　与其他药联合，适用于各型结核病，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 　　 　　（1）大剂量应用时，可使维生素B6大量随尿液排出——导致惊厥，也可引起周围神经系统的多发性病变——+维生素B6。精神病、癫痫、肝功能损害及严重肾功能损害者慎用。 　　（2）可透过胎盘屏障——妊娠期应避免应用。新生儿肝脏乙酰化能力较差，消除半衰期延长，应密切观察不良反应。

　　2.利福平 　　 　　（1）与其他药联用于各种结核病初治与复治。 　　（2）与其他药联用于麻风。 　　（3）与万古霉素联用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。与红霉素联合用于军团菌属严重感染。 　　 　　（1）进食影响吸收——最好清晨空腹顿服。 　　（2）尿、便、唾液、汗液、痰液、泪液等可显橘红色。 　　（3）可透过胎盘屏障——妊娠禁用或慎用。5岁以下慎用。 　　（4）可引起白细胞和血小板减少——监测血象。 　　（5）致齿龈出血和感染、伤口愈合延迟——避免拔牙术，并注意口腔卫生、刷牙及剔牙。

3.吡嗪酰胺——可使血尿酸增高，可引起急性痛风发作。 　　4.乙胺丁醇—— 　　（1）监测眼部视野、视力、红绿鉴别力等。 　　（2）可使血尿酸浓度增高，引起痛风发作。 　　5.对氨基水杨酸钠

第十六节　抗真菌药

　　真菌感染分为： 　　浅表部真菌病——表皮、毛发和甲板； 　　侵袭性真菌病——侵犯真皮、黏膜和内脏。足癣（脚气）、甲癣（灰指甲）、头癣

　―、药理作用与临床评价 　　（一）作用特点 　　1.多烯类——两性霉素B、制霉菌素。 　　机制——与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜上形成微孔，从而改变细胞膜的通透性，引起细胞内重要物质外漏，无用物或对其有毒物质内渗——真菌死亡。 　　损伤真菌细胞膜，使其他药物更易进入真菌细胞内 　　——因此与其他抗真菌药合用可出现协同作用 　　（乘虚而入TANG）。

　　 　　——真菌能灭，为什么细菌就杀不死呢？ 　　答：细菌细胞膜上无类固醇，故对细菌无效。 　　 　　会把人体细胞膜破坏了么？ 　　答：会——人体肾小管细胞和红细胞的细胞膜上含有类固醇——肾损伤和红细胞膜损伤。

（1）两性霉素B——广谱、强大——深浅皆可TANG。危重深部真菌感染的唯一有效药。 　　局部——指甲、皮肤黏膜——浅部真菌； 　　静滴——真菌性肺炎、心内膜炎、尿路感染； 　　鞘内注射——真菌性脑膜炎； 　　口服——肠道真菌感染。 　　其他——利什曼原虫。 　　美中不足——肾毒性较大！ 　　脂质体两性霉素B——提高抗真菌活性，降低肾毒性。

（2）制霉菌素 　　对念珠菌属的抗菌活性强，其他也有效。 　　也可作为术前预防真菌感染的用药。

2.唑类——深浅均可TANG。 　　机制——抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成，使细胞膜屏障作用发生障碍。 　　广谱——多数表浅部和深部真菌有效，目前抗真菌治疗的主力军。

　　（1）酮康唑——广谱。用于多种表浅部和深部真菌感染。 　　（2）氟康唑——比酮康唑强5～20倍。能进入脑脊液。对肝药酶的抑制作用最小，毒副作用较少较轻，治疗指数最大。用于全身性或局部念珠菌、隐球菌等真菌感染以及预防。　（3）伊曲康唑——不易进入脑脊液。在皮肤、脂肪组织和指甲中药物浓度比血浆高10倍以上。 　　用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。

（4）伏立康唑——抗菌活性为氟康唑的10～倍，抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。 　　对耐氟康唑、两性霉素B的真菌仍有效。

3.丙烯胺类——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。 　　机制——抑制真菌合成麦角固醇的关键酶——角鲨烯环氧酶，导致真菌细胞膜的屏障功能受损。 　　特比萘芬——皮肤癣菌病——首选。 　　广谱，还可用于孢子丝菌病、着色芽生菌病和曲霉病。

4.棘白菌素类——卡泊芬净、米卡芬净——深。 　　作用机制——抑制真菌细胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中β-葡聚糖含量减少——细胞壁结构破坏——死亡。 　　抗菌谱较广。A.念珠菌——杀菌； 　　B.曲霉菌——抑菌； 　　皮肤癣菌、隐球菌——无效。

5.氟胞嘧啶——深。 　　机制—— 　　①通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内，在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶，与尿嘧啶结构相似，进而可取代RNA中的尿嘧啶——干扰蛋白质的合成； 　　②阻断胸腺嘧啶合成酶——抑制DNA合成。 　　易透过血-脑屏障。 　　念珠菌属、隐球菌属和部分暗色真菌——抗菌。 　　不足——极易产生耐药性，极少单独用药，主要与两性霉素B、氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病。

6.灰黄霉素抗生素类——灰黄霉素等。 　　机制——抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的DNA合成和有丝分裂。 　　应用——浅——皮肤癣菌。 　　深部真菌和细菌——无效。

　　抗真菌药物分类与机制TANG

机制

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

损害真菌细胞膜的屏障作用

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

丙烯胺类

特比萘芬（浅为主）

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

干扰真菌DNA和蛋白质合成

其他

灰黄霉素（浅）

干扰真菌的DNA合成和有丝分裂

奶粉浅黄色，水井一定深。TANG

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

丙烯胺类

特比萘芬（浅为主）

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

其他

灰黄霉素（浅）

　　（二）典型不良反应 　　1.多烯类①肾功能损害——几乎所有患者均可出现；还可能有蛋白尿、管型尿、肾结石。 　　②十分常见——高热（超过39℃）、寒战； 　　③常见——头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。 　　2.咪唑类 　　①常见——发热、寒战、畏寒、抑郁。 　　②肝毒性——乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏转氨酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。 　　③心律不齐——静脉注射速度过快可致。

3.三唑类 　　①十分常见——肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。 　　②常见——视觉障碍、视觉光刺激感、视物模糊。 　　③头痛、口干、剥脱性皮炎。 　　4.棘白霉素类 　　常见——发热、皮疹、皮肤潮红、瘙痒、水肿、静脉炎、支气管痉挛、腹胀、腹泻、脱水等。 　　5.氟胞嘧啶 　　骨髓抑制——再生障碍性贫血。 　　碱性磷酸酶升高、血清胆红素升高、接触性皮炎、 　　偶见——肝毒性。 　　6.灰黄霉素抗生素类 　　十分常见——头痛、肝毒性、胆汁郁积性黄疸、剥脱性皮炎、红斑性狼疮样综合征、光敏反应、皮肤潮红、瘙痒或色素沉着。

　　抗真菌药物不良反应TANG

典型不良反应

多烯类

两性霉素B、制霉菌素

肾损害、高热寒战、头痛乏力

唑类

咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）

发热寒战，心肝毒性；三唑类——肝毒性、视觉障碍

丙烯胺类

特比萘芬（浅）

不特异

棘白菌素

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）

发热、皮疹

嘧啶类

氟胞嘧啶（深）

骨髓抑制

其他

灰黄霉素（浅）

头痛、肝毒性、红斑狼疮样、光敏

　　（三）禁忌证 　　1.过敏者及严重肝病患者——禁用所有抗真菌药。 　　2.伊曲康唑——禁用于心室功能障碍患者。 　　（四）药物相互作用 　　1.两性霉素B与下列药物有协同作用，会增强相应的毒性反应：洋地黄（低钾）、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、抗肿瘤药、卷曲霉素、多黏菌素、万古霉素等（肾毒性）。 　　2.应用尿液碱化药——可增强两性霉素B的排泄，并减少肾小管酸中毒可能。

　　二、用药监护 　　（一）合理应用 　　（二）提倡早期经验性治疗

　　三、主要药品 　　1.两性霉素B 　　 　　（1）慎用：①肾功能重度不全。②肝病患者。 　　患全身性真菌感染的孕妇，对胎儿无明显影响。妊娠期妇女慎用。哺乳期应避免应用或暂停哺乳。 　　（2）宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。

2.氟康唑 　　 　　（1）念珠菌病。 　　（2）隐球菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶初治后的维持治疗。 　　（3）球孢子菌病。 　　3.伊曲康唑——深浅皆可。 　　 　　（1）浅——皮肤科/眼科：花斑癣、皮肤真菌病、早期真菌性角膜炎。 　　（2）深——妇科：外阴及阴道念珠菌病；口腔念珠菌病；系统性真菌感染。 　　妊娠期禁用（除非用于系统性真菌病治疗）。哺乳期不宜使用。

4.伏立康唑 　　深—— 　　侵袭性曲霉病。 　　非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。 　　对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。 　　由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。 　　 　　（1）连续治疗超过28日者，需监测视觉功能。 　　包括——视敏度、视力范围以及色觉。 　　避免从事有潜在危险性的工作，如驾驶或操纵机器。 　　（2）避免强烈的、直接的阳光照射。

5.特比萘芬 　　浅—— 　　（1）毛癣菌、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。 　　（2）癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染。 　　（3）甲癣。

6.卡泊芬净 　　深—— 　　（1）对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。 　　（2）念珠菌——食管炎、菌血症、腹腔内脓肿、腹膜炎及胸膜腔感染。 　　不推荐18岁以下患者使用。 　　7.米卡芬净 　　深—— 　　曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。 　　 　　（1）溶解时勿用力摇晃输液袋——易起泡，且不易消失。 　　（2）避免阳光照射——在光线下可分解。

8.氟胞嘧啶 　　深—— 　　念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部和尿路感染。 　　 　　慎用：①骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制剂。②肝、肾功能损害。

　　（1）侵袭性念珠菌病：念珠菌通过肠道侵犯内脏器官，可播散至全身。 　　首选——氟康唑（记忆TANG——打坐念佛）。 　　耐药者，或病情危重，有血流动力学不稳定、器官功能障碍者—— 　　A.卡泊芬净B.伏立康唑C.两性霉素B+氟胞嘧啶。

　　（2）曲霉菌病：通过呼吸道侵入肺，也可侵犯体内的窦腔、心脏、脑和皮肤。 　　首选——伏立康唑。（记忆TANG：屈服） 　　推荐——伏立康唑+卡泊芬净。 　　可选：两性霉素B（脂质体两性霉素B）。 　　病情不十分严重、早期、患者经济能力有限——伊曲康唑。

　　（3）隐球菌病：隐球菌性脑膜炎，可危及生命。治疗—— 　　①静脉注射两性霉素B+氟胞嘧啶2周后； 　　②口服氟康唑8周。 　　 　　AIDS患者伴有隐球菌感染，或患者不能耐受两性霉素B——氟康唑。 　　（4）组织胞浆菌病 　　——伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。 　　爆发性或严重感染—— 　　首选静脉输注两性霉素B。 　　感染控制后，伊曲康唑——预防复发。 　　组织两面性，伊曲防复发。TANG