病例分享罕见前置胎盘合并子宫扭转180

作者：唐亮-副主任医师单位：四川省攀枝花市妇幼保健院来源：i学院特训班主诉：

患者袁某，女，27岁，因“停经37+4周，阴道少许流血2天”入院。

现病史：

患者平素月经规则，无痛经。末次月经：-11-27，EDC：-09-03。于-02-29测NT，LMP13周2d，AUA12周4d，推末次月经-12-03，EDC：-09-08。停经30+天查尿HCG阳性确认怀孕，孕早期轻度恶心、呕吐等早孕反应，孕2+月少许血医院检查后未治疗，自行好转。孕3+月感胎动至今，唐氏筛查低风险。OGTT：正常。年7月13日在我院彩超前少许暗红色阴道流血一次，未治疗自行好转。年7月16日再次出现暗红色阴道流血一次约10毫升，医院就诊，建议入院治疗，孕妇拒绝住院。年7月18日再次出现暗红色阴道流血一次约10毫升，未就诊。停经35+1周，再次少许暗红色阴道流血一次，未就诊，停经35+2周早晨感胎动稍减少，无明显阴道流血，门诊行两次胎心监护均II类，考虑“胎儿窘迫”收入院，予以吸氧，左侧卧位保胎改善胎盘循环等对症治疗，监测胎心胎动等情况，后无下腹痛，无阴道流血、流液，住院6天要求出院。昨日08:00、今日03:00均出现少许鲜红色阴道流血5毫升，无下腹痛，未就诊，今日09:00洗澡后再次出现少许鲜红色阴道流血5毫升，无下腹痛，到我科就诊，建议入院。孕期无头昏、晕厥、胸闷气促、皮肤瘙痒等不适。偶有双下肢轻度水肿，定期产检血糖血压正常范围。现停经37+4周，阴道流血2天入院待产。入院时，精神食欲可，二便如常。

既往史：

既往体健，否认乙肝、结核及其他传染病史，否认心脏病、高血压、慢性支气管炎等慢性病史，否认糖尿病病史。预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。否认输血史。

年因宫医院行宫颈激光治疗（具体不详）。

家族史：

无特殊。

月经史：

平素月经规则，13-3/30天，无痛经，末次月经-12-03，行经如常。

婚育史：

已婚已育。1-0-4-1，年足月顺产一女活婴，g，健在。年因宫医院行宫颈激光治疗（具体不详），同年因异位妊娠保守治疗。人流3次。均无大出血及感染史。

体格检查：

入院查体：T:36.3℃，P:次/分，R:20次/分，BP:/63mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，步入病房。皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓双侧对称，无畸形。乳房发育可。呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无震颤，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。

专科查体：妊娠腹型纵椭圆形，未及宫缩，胎心次/分，可及胎动，腹围cm，宫高33cm，胎儿估重g，横位，未衔接。因边缘性前置胎盘未行肛门检查。护垫上见少许陈旧性暗红色血，外阴消毒：暴露阴道见少许暗红陈旧性血，宫口闭合。无活动性出血。

辅助检查：

年07月14日我院检查：

彩超：BPD:8.04cm，FL:6.34cm，AFI:14.3cm，前壁胎盘，其下缘紧贴宫颈内口，提示晚孕、单活胎、横位。胎儿脐带绕颈一周，边缘性前置胎盘。

年08月07日：

彩超：胎位：横位，BPD:8.87cm，FL:7.20cm。胎儿心率:次/分，胎儿脐带绕颈一周。脐动脉血流S/D=1.90；PL:前壁，厚约3.0cm，II级，其下缘紧贴宫颈内口。AFI:15.8cm，孕妇宫颈管长3.9cm。结论：晚孕，横位，宫内单活胎；胎儿脐带绕颈一周；边缘性前置胎盘。

NST：I类。

血常规：

超敏C-反应蛋白:6mg/L

白细胞:8.9×/L

红细胞:3.17×/L(偏低)

血红蛋白:g/L(偏低)

红细胞压积:30.5%(偏低)

血小板:×/L

中性粒细胞比率:72.04%

淋巴细胞比率:18.42%(偏低)

凝血六项：

凝血酶原时间:10.7sec

PT比值:96.2

国际标准化比值:0.93

凝血酶时间测定:18.4sec

活化部分凝血活酶时间:24.4sec

纤维蛋白原:4.04g/L

D-二聚体:阴性

纤维蛋白原降解产物:阴性

血型：A型RhD:阳性

入院诊断：

边缘性前置胎盘伴产前出血；

G6P1孕37+4周宫内活胎横位待产；

胎儿脐带绕颈一周

入院治疗：

1、监护胎心胎动、阴道流血情况。

2、因“边缘性前置胎盘伴产前出血、横位”具备剖宫产指针，于孕38周时行剖宫产术。

术前诊断：

边缘性前置胎盘伴产前出血；

G6P1孕38周宫内活胎横位待产；

胎儿脐带绕颈一周

手术过程：

腰硬联合麻醉麻醉成功后，患者取平卧位，取耻骨上方做横切口。进入腹腔后见切口下方为“左附件”，子宫体极度“右旋”，下段形成差。将子宫体向左复位。于子宫峡部近宫体处避开胎盘做横切口、切开子宫肌层进入宫腔。切口肌层厚，出血活跃，予Alice钳夹止血。逐层切开肌层进入宫腔，破膜见羊水清亮，吸尽羊水约ml。手撕钝性延长子宫切口。子宫体紧缩包裹胎儿，胎儿娩出十分困难，立即行倒“T”字型切口。以臀位取出胎儿。宫体注射缩宫素10U，台下静脉滴注缩宫素20u，子宫出血多，子宫软。检查发现子宫体向左扭转约°，子宫壁切口实际为后壁切口。胎盘位于后壁、下缘达宫颈内口，胎盘自娩完整，呈两叶状。胎盘娩后立即按摩子宫，子宫肌层注射卡前列素氨丁三醇注射液ug处理后子宫收缩好转，出血停止。干纱布清理干净宫腔，1/0可吸收缝线间断缝合宫体纵切口，1/0可吸收缝线连续缝合子宫横切口，2/0可吸收缝线间断缝合切口浆肌层。检查双卵巢呈多囊样改变，双侧输卵管外观无异常，切口无渗血，医用手术防粘膜1张覆盖子宫后壁切口创面，将子宫恢复正常解剖位置后还纳盆腔，生理盐水冲洗盆腔，检视无活动性出血，清点器械敷料无误，常规关腹，皮肤皮内缝合。

新生儿：女活婴，评分5分，重3.7kg。无脐带缠绕，挤出口鼻粘液后迅速断脐交台下复苏抢救，予以复温、清理呼吸道、经正压通气等复苏后5分钟评8分、10分钟评10分。新生儿转入新生儿科治疗。

术中出血约0ml，尿量ml，色清，输液ml，A型红细胞悬液2U。术中生命体征平稳，血压90-/60-65mmHg，脉搏90-次/分。术中急查：

（一）血常规：白细胞:12×/L；红细胞:2.16×/L；血红蛋白:73.2g/L；红细胞压积:21.32%；平均血红蛋白含量:33.8pg；淋巴细胞比率:19.42%；中性粒细胞数:8.86×/L，余正常。

（二）电解质五项：钙:1.89mmol/；镁:0.61mmol/l；氯:.5mmol/L，余正常。

（三）凝血六项：凝血酶原时间:12.1sec；PT比值:65.2；D-二聚体:阳性；纤维蛋白原降解产物:阳性，余正常。术中输注A型红细胞悬液2U。术毕安返病房。

术后诊断：

1.产后出血

2.子宫扭转

3.边缘性前置胎盘伴产前出血

4.G6P2孕38周宫内活胎剖宫产一女活婴

5.胎儿脐带绕颈一周

术后治疗：

术后再输注A型红细胞悬液2U，常规预防感染、促宫缩；监测生命体征，指导母乳喂养。共输“A型”RHD阳性红细胞悬液4U，输血后一般情况好，神志清楚，生命体征平稳，患者面色红润，结膜红润，四肢温暖，尿色清亮。

复查血常规：白细胞:20.7×/L(偏高）；红细胞:3.33×/L(偏低)；血红蛋白:g/L(偏低)。

患者及新生儿情况：

患者术后生命体征平稳，无发热，无腹痛，宫缩好，阴道流血少。至术后第2日开始下床活动。至术后第5日，一般情况可，体温36.1℃、脉搏82次/分、呼吸20次/分、血压/57mmHg，双乳乳汁分泌通畅，心肺听诊阴性，腹部伤口2/甲愈合。腹软，无明显压痛，无反跳痛、肌紧张，宫高脐下2指，无压痛，质硬。恶露少，暗红色，无异味。

复查血常规：白细胞:10×/L；红细胞:2.74×/L；血红蛋白:83g/L。予口服铁剂纠正贫血，加强营养。痊愈出院。

新生儿于术后1周痊愈出院。出院后10天复诊产妇一般情况良好，无发热，无腹痛，血性恶露已尽，两便无异常。新生儿一般情况好，吃奶好。

心得体会：

1.患者子宫下段近宫颈处扭转，又是前置胎盘，是较为罕见的病例。

2.患者临床表现不明显，只是孕晚期有两次阴道少量流血；子宫血供未受影响，胎儿没有生长受限。

3.术中从后壁进入，没有明显的腹膜反折，打开切口首先看到左侧附件，子宫以45度方向右倾，胎儿在宫腔内呈横位，已经完全扭转并被子宫紧缩包裹，娩出胎儿十分困难，只好做倒T形切口，未防止切口粘连予子宫后壁放置防粘贴，术中共失血0ml，经过输血，产妇生命体征平稳，新生儿情况也比较良好。

思考：

1、分析该孕妇子宫扭转无腹痛，无胎儿生长受限，这种扭转应该不是急性扭转，可能是从中孕期开始逐渐发生的扭转，因为晚孕期子宫体积巨大已无继续扭转空间。

2、子宫扭转导致胎位异常，孕妇无症状会导致诊断困难；出现横位时应在术前考虑该可能，而在术中发现横位合并子宫极度扭曲、无子宫下段形成更要想到该可能性，并仔细探查双侧圆韧带牵拉情况；术前沟通可能须告知子宫后壁切开出血量大，取胎儿困难的风险。

3、分析可能非孕期已有合并子宫后位、圆韧带过长的问题。

4、再次受孕不排除再发生扭转可能，子宫后壁切开术后易发生后壁粘连，有发生子宫后壁切口妊娠、中晚孕子宫破裂的危险，不建议再受孕。

专家点评

刘兴会教授：

首先，手术医生针对此患者应注意术中操作，常规开腹腔后是能够分辨子宫扭转的程度，应仔细观察子宫下段切口，必要时手摸确认，最好不做子宫后壁“T”字型切口：第一、子宫暴露困难；第二、胎儿取出困难，如果处理不好易导致胎儿结局不良；第三、由于患者后期可能无法生育，若发生医患纠纷在鉴定方面可能对医生造成不利影响，因为这并不是极度困难的手术，子宫扭转在术中是能开腹后恢复到正常位置再做处理的。其次，术后输血等治疗处理到位，结局良好。

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文：唐亮排版：晓雪

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