答案公布急诊病例60结核并发水痘

患者，男性，23岁，学生。主因“发热5周，伴皮疹、右腋下肿物”于年6月21日入院。5周前患者踢足球大汗后自觉受凉，3天后出现畏寒、寒颤，自服白加黑，并发现右下肢外侧少许红色丘疹。此后4天自觉发热（未测体温），口服阿司匹林1片Q8h。4周前逐渐发现前胸部、头部出现红色丘疹，（英国）校医室诊断为“水痘”，给予抗病毒等对症治疗（具体药物不祥）。每日体温晨起37.8℃，逐渐升高，16:00超过38.5℃，最高达40℃。3周前洗澡时发现右侧腋下肿物，伴触痛，仍发热。随后回国，医院急诊、内科及外科，诊断为“右腋窝淋巴结炎”，给予头孢美唑、克林霉素抗炎。予安痛定肌注及布洛芬退热。效果不明显。2周前以“水痘愈合期、发热待查”医院皮科住院。住院期间出现阴囊部皮疹，体温38.3℃时伴右手腕关节、左侧膝关节疼痛。给予如下辅助检查，及利巴韦林、地氯雷他定、复方甘草酸片、泛昔洛韦治疗抗病毒、抗炎治疗，体温在37℃～38.5℃。现为进一步诊治转入我院。

患者发热持续3周以上，体温多次38.3℃，符合不明原因发热（feverofunknownorigin，FUO）的诊断。FUO的病因谱有一定的规律性，即所谓“三大类”：感染性疾病占25~40%，肿瘤性疾病占15~25%，结缔组织-血管性疾病占15~25%。以上疾病谱是本病例临床诊断的主要思考线索。

⒈感染：引起FUO的感染性疾病主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身感染与局部感染两大类。一般认为全身感染是主要的病因，常见的局灶感染，有局部脓肿、泌尿系统感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人中甚少见。

全球已有1/3人口，即约17亿人感染结核杆菌。结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。结核病患者中重症病例、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40%以上可呈阴性。该患者外院未进行结核相关检查，应行PPD试验、肺部CT检查、淋巴结活检以明确诊断。

国外有人认为腹腔感染是FUO中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次是盆腔脓肿。患者除发热，生化ALT、LDH轻度升高外，发病前无手术、外伤史及拔牙史；T淋巴细胞亚群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)；Anti-HBs(+);Anti-HBe(+)；Anti-HCV(-)；无糖尿病史；不存在免疫受损。病程中无肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现；热程较长，除体重减轻10余外，无明显的毒血症状，无血清白蛋白/球蛋白比例下降甚至倒置；起病时有畏寒、寒战，此后再无发作。故基本可除外肝脓肿和膈下脓肿、盆腔脓肿或胆道感染。外院腹B超（-），必要时可行腹部、盆腔CT及MRI，肝动脉造影等协助诊断。尿培养除外慢性尿路感染（一般老年人常见）。

随着艾滋病的流行与传播，因其免疫系统被破坏而致各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是艾滋病患者常见的机会性感染之一，又是艾滋病患者常见的死亡原因。此外，肺孢子菌、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与CMV、EBV等感染也十分常见。患者游学英国3年，否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。化验检查示T淋巴细胞亚群正常，Anti-HIV(-)，不支持艾滋病诊断。

⒉肿瘤：FUO在肿瘤性疾病中以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道肿瘤等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应、肿瘤组织本身释放内源性致热源等有关。淋巴瘤是引起FUO最常见的肿瘤，以发热为主要症状或首发症状者占16~30%。周期热最具特征（3~10天的发热期与无热期交替），常提示霍奇金淋巴瘤。本病无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显，诊断相当困难。可行CT、B超、MRI检查了解腹腔与腹膜后有否肿大淋巴结，内脏肿瘤。同时应做右腋下淋巴结活检、肿瘤抗原检查，明确诊断。

⒊结缔组织病：结缔组织病是数量相当多的一组疾病，包括系统性红斑狼疮、Still病、药物热、多发性肌炎、风湿热混合性结缔组织病等。在FUO中往往表现为热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现。

⑴白塞氏病：患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘疱疹，部分中央有脓疱，1周前出现外阴阴囊部皮疹，应鉴别白塞氏病。但患者无口腔、生殖器溃疡反复发生，无眼病色素膜炎，针刺试验阴性，考虑白塞氏病可能性不大。

⑵Still病：成人Still病是以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。抗生素无效而肾上皮质激素有效。其诊断标准：高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中至少符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人Still病。本例患者虽有高热、皮疹、关节疼痛、白细胞增高等，但需除外其他发热病因后才能考虑此诊断，目前诊断此病为时尚早。

⑶坏死性淋巴结炎：又称组织细胞坏死性淋巴结炎（histioncyticnecrotizinglymphadenitis,HNL）或Kikuchi病（Kikuchidisease，KD），它是一种良性自限性疾病，常见于年轻女性。临床上以淋巴结肿大、持续性高热及白细胞下降为主要表现。病理特征为淋巴结广泛凝固性坏死和组织细胞增生，糖皮质激素治疗有效。患者反复高热，有淋巴结肿大伴疼痛，需考虑该病可能性，完善淋巴结活检可明确诊断。

进一步诊治经过：血常规（6-22）WBC13.41×/L，中性百分比82.68，LY%9.12%，PLT.5×/L，HGB.9g/L；血常规（6-25）WBC8.75×/L，中性百分比71.96%，淋巴百分比15.2%，PLT.3×/L，HGB.5g/L。降钙素原0.5ng/ml；脓疱分泌物培养表皮葡萄球菌；血培养阴性；感染三项：肺炎支原体抗体IgG1:40(正常值＜1:20)，嗜肺军团菌抗体IgM、IgG均阴性，肺炎衣原体抗体IgG阴性；CRP49.6mg/L，ESR68mm/h；铁蛋白.8ng/ml；类风湿5项（-）；自身抗体谱：抗内皮细胞抗体可疑阳性，ANCA（-）；6月23日PPD结果示强阳性。

检查：胸片及心脏超声均阴性；浅表淋巴结超声示右侧腋窝、右侧颌下及双侧腹股沟多发淋巴结；6月26日胸部CT示：左肺上叶可见小片稍高密度影，边缘模糊，内可见小空洞影，首先考虑感染。右腋窝多发肿大淋巴结。6月30日右侧腋窝淋巴结活检：淋巴结肉芽肿性炎，伴有大片干酪样坏死。抗酸染色（-）。结论为不除外结核。

6月26日PPD结果明确为强阳性后即加用利福平、异烟肼抗痨治疗，之后患者体温逐渐下降至正常。住院期间体温变化情况见图61-1，61-2，61-3，61-4。

图61-1体温变化趋势图为入院后第2天监测，示体温以夜间及午后升高为主。

图61-2体温变化趋势图为入院后第3天监测，仍以下午及夜间发热为主。

图61-3每日最高体温变化趋势图6月26日加用抗痨治疗后体温逐渐降至38℃以下。

图61-4每日18:00体温变化趋势图6月26日加用抗痨治疗后体温逐渐降至38℃以下。

近年来由于儿童接种水痘减毒活疫苗的普及，儿童水痘的发病率逐渐下降，而成人水痘逐渐增多。成人水痘与儿童水痘比较，有以下特点：⑴前驱期较长：从出现畏寒、发热、头痛、咽痛等不同程度的前驱症状至出现皮损为1～3天。⑵临床症状明显：多伴有头痛、咽痛，有的伴有轻度咳嗽、咳痰及明显的恶性、呕吐等消化道症状，皮疹瘙痒症状较严重，这可能与成年人对水痘病毒的反应性较强有关。⑶水痘不典型：成人水痘向心性分布不典型，呈广泛散在，可分布全身。常有不典型的皮肤损害，如大疱、血疱、坏死等，但不一定出现黏膜损害。水痘疱疹消退和结痂痊愈的时间更长。⑷并发症发生率明显高于儿童水痘患者。

水痘常见并发症有以下几种：⑴继发性细菌性感染；⑵神经系统并发症：如水痘脑炎、周围神经炎等；⑶水痘肺炎：水痘肺炎的X线表现为间质性肺炎或并弥漫性结节影或并肺泡炎，其特征性X线征象为双肺间质性肺炎并弥漫性结节影。⑷水痘肝炎；⑸其他少见并发症：如心肌炎、肾炎、关节炎、血小板减少等。该患者仅有转氨酶轻度升高，未发现水痘其他并发症征象。患者2次查胸片均未见异常，胸部CT提示左肺上叶小片渗出影伴空洞形成，符合肺结核的表现。另外，淋巴结活检提示干酪样坏死性肉芽肿，结合PPD强阳性，最终诊断为结核。

健康人在接触水痘病毒后，是否发病，完全取决于机体当时的免疫状态。因此，免疫力低下的病人患水痘的几率明显升高。而反过来，水痘的出现也可以是诊断其基础疾病的重要线索，在临床工作中切忌仅简单地对水痘进行诊治，而对与其并存的基础疾病漏诊、误诊。常见的可引起免疫力低下的临床情况是：HIV感染、器官移植术后、应用糖皮质激素、结核等。推测本例患者的发病经过，可能是先存在引起免疫力低下的基础疾病-结核，在此基础上感染了水痘病毒，从而出现了发热、皮疹等水痘的一系列临床表现，单纯针对水痘治疗后，仍持续发热，且淋巴结肿大、关节痛等结核的原发表现逐渐显现出来，这些表现对最终确诊至关重要。

本例患者在结核基础上并发了水痘，在结核诊断之前，单纯针对水痘进行治疗，病情得不到有效缓解。而在诊断结核，并加用抗痨治疗后体温明显下降。通过本病例，提示我们在临床工作中应全面分析患者病情，且不可片面诊断，造成误诊或漏诊。

病例来源：医院急诊科

作者：刘晓原