技能操作第一站病史采集腹泻病例
2016-10-10 来源：不详 浏览次数：次病史采集
简要病史：
女性，78岁。腹泻伴左上腹痛1个月门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累、精神因素、服用药物。（1分）
(2)腹泻：每日排便次数、量及性状，有无里急后重，加重或缓解因素。粪便有无特殊气味。（2分）
(3)腹痛：性质、程度，发作频率及持续时间，与排便的关系，有无放射，加重或缓解因素。（2分）
(4)伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。（2分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或钡灌肠检查。（1分）
(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。(2.5分)
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要：肠结核（仅执业要求）、结核性腹膜炎（仅执业要求）
女性，36岁。腹胀伴低热2个月。
患者2个月来无明显诱因出现全腹胀，无恶心、呕吐。伴发热，体温波动于37.3℃～37.8℃。大便1～3次/日，呈糊状，无脓血便，无里急后重。自服“黄连素”治疗无效。发病以来食欲、睡眠可，小便正常，体重减轻2kg。15年前曾患“肺结核”。否认传染病接触史。父母体健，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P88次/分，R16次/分，BP/66mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC4.2×/L，WBC5.2×/L，N0.42，L0.55，Plt×/L。血沉38mm/h。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（8分）一、初步诊断（3分）
结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）（3分）
二、诊断依据（5分）（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1.青年女性，慢性病程（1分）
2.既往“肺结核”病史（0.5分）
3.腹胀伴低热、消瘦（1分）
4.腹部柔韧感，脐周压痛，移动性浊音（+）（1.5分）
5.血淋巴细胞比例增高，血沉增快（1分）
2鉴别诊断（3分）1.恶性腹水（或肿瘤性腹水）（1分）
2.肝硬化腹水（1分）
3.其他疾病所致腹水（1分）
3进一步检查（5分）1.PPD试验或T淋巴细胞干扰素试验（T-SPOT.TB）（1分）
2.腹水检查：常规、生化、ADA、抗酸染色及细胞学检查（1.5分）
3.肝肾功能，抗核抗体谱，肿瘤标志物（1分）
4.腹部B超、CT检查，胸部X线片（1分）
5.必要时肠镜、腹腔镜检查（0.5分）
4治疗原则（6分）1.休息、加强营养，维持水电解质平衡（1分）
2.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗（仅答“抗结核治疗”得2分）（3分）
3.酌情放腹水（1分）
4.对症治疗及健康教育（1分）
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