技能考试你不得不知道的内含病例分析诊断
2020-1-20 来源：不详 浏览次数：次技能考试时间：6月15日-6月21日
新三站试点考试时间：6月10日-6月23日
官方公告的新三站试点有：天津、安徽。
据悉，上海、湖南、宁夏也将确定为临床新三站的试点。
而湖北也紧接着出了官方公告，公布个别地区将成为临床新试点。
通知表明，全省临床类别实践技能考试由武汉、荆州、襄阳、咸宁、宜昌考点所属临床类别国家基地负责组织实施，并开展临床类别医师资格实践技能考试新三站试点工作。
新三站试点考试时间相比以往有所提前，且考试方式也有变化，主要体现在第一站。
第一站为临床思维能力考核，包括多媒体、病史采集和病例分析。
1）通过计算机进行多媒体考试；
2）通过计算机进行病史采集和病例分析呈现。
第二站为体格检查。
第三站为基本操作。
通知文件如下：
病史采集万能答题公式一．现病史——10分
1．根据主诉级相关鉴别询问——8分
（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分
（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分
（3）伴随症状（其他23种症状）——2分
（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
2．诊疗经过——2分
（1）医院就诊过，做过哪些检查——1分
（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分
二．既往史——3分
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分
（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分
另：考官印象分——2分
病史采集答题注意事项：
1．答题时间紧张，合理分配时间；
2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排；
3．字迹工整；
4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分。
病例分析诊断公式01
消化系统疾病诊断公式：
共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐。
2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）。
3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便；（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便；（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体。
4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史。
5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重。
6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）。
7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测
急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低
（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT；（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶。
8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音。
9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）。
10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐。
11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影。
12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）
急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征。
13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑；
（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）；
（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体；
（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）；
（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物；
（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物。
14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大；（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）；（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位；（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形；（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒；（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型）。
15．肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块；（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物；（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口。
16．腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿；肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音；脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血；肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体。
17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊。
▼消化系统疾病进一步检查1．胃镜、结肠镜、直肠镜2．消化道造影3．腹部B超、CT4．立位腹平片5．粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6．HP检查测7．腹腔穿刺8．淋巴结活检或肝活检（病理检测）9．实验室检查：（1）血尿淀粉酶——胰腺炎（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析
▼消化系统治疗原则一、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素；（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克；（3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压；（4）维持水电解质、酸碱平衡。
二、对症治疗：退热、止痛
三、手术：切除或修补
四、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
02
呼吸系统疾病诊断公式:
1．急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热。
2．肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰；（2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞；（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效；（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性）；（5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影。
3．结核病（1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效；（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）；（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）；（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）；（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）；（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏。
4．支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血。
5．COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%70%）。
6．肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平。
7．肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺。
8．肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病）演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病。
9．支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史。
10．呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标Ⅰ型：PaOmgHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发Ⅱ型：PaOmgHg，PaCOmgHg→慢阻肺诱发
11．胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失；（2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影；（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音。
▼呼吸系统疾病检查项目1．胸部X线片，胸部CT2．PPD，血沉3．痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌4．肺功能5．肝肾功能6．血气分析7．纤维支气管镜8．痰液脱落细胞检查9．淋巴结活检10．血常规，电解质
▼呼吸系统治疗原则1．一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧。2．对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药；（2）抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程；（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物；（4）控制咯血：垂体后叶素；（5）解热、止咳、平喘、祛痰；（6）纠正酸碱平衡失调。3．肿瘤（肺癌）（1）手术治疗；（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗。
03
循环系统疾病诊断公式:1．冠心病=胸骨后压榨性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，3—5分钟/次，休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移；（2）心梗=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高V1~V6广泛前壁性V1~V3前间壁V3~V5局限前壁V5~V6前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能Ⅰ级：无肺部罗音Ⅱ级：肺部罗音小于50%的肺野Ⅲ级：肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿）Ⅳ级：心源性休克
2．高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高分三级：1级：—/90—级：—/—级：/以上
高危、极高危的分层
1级
2级
3级
无其他危险因素
低危
中危
高危
1-2危险因素
中危
中危
极高危
≥3个因素或糖尿病或靶器官损害
高危
高危
极高危
有并发症
极高危
极高危
极高危
极高危：并发症和3级高危：2级+靶器官损害
3．心衰=左肺(循环)，右体（循环）左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）；右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大；心功能分级（慢性心衰）纽约分级：
Ⅰ级：日常不受限Ⅱ级：活动轻度受限Ⅲ级：活动明显受限Ⅳ级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰
4．心律失常（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等；（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律-次）；（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波）；（4）其他：见第三站心电图学部分。
5．心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音；（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到；（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导；（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFlint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）。
瓣膜
出现时期
开关瓣膜
杂音性质
二尖瓣狭窄
舒张期
开
隆隆样
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
吹风样
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
喷射样
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
叹气样
6．休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉（1）失血性休克=休克体征+出血；（2）心源性休克=休克体征+左心衰。
▼心血管系统检查1．心电图、动态心电图2．超声心动图3．胸部X线4．眼底检查（高血压）、放射性核素5．心肌酶谱6．血气分析7．血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8．心导管9．冠脉造影10．心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）
▼心血管系统疾病治疗原则1．一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理。
2．高血压：（1）利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂；（2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病。
3．冠心病：对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防；溶栓或介入治疗；控制休克、纠正心衰；抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素。
4．房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰。
5．心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器。
6．瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。
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