消化系统解析

2020-2-11 来源:不详 浏览次数:

第一单元食管、胃、十二指肠疾病解析

1.[考点]胃食管反流病的发病机制

[分析]正常情况当吞咽时,LS即松弛,食物得以进入胃内。一过性LS松弛与吞咽时引起的LS松弛不同,它无先行的吞咽动作和食管蠕动的刺激,松弛时间更长,LS压的下降速率更快,LS的最低压力更低。正常人的一过性LS松弛很少,而胃食管反流病患者一过性LS松弛较频繁。目前认为一过性LS松弛是引起胃食管反流的主要原因。

.[考点]胃食管反流病的临床表现

[分析]烧心是胃食管反流病的最常见症状,常在餐后1小时出现,而不是半小时出现,其余均是正确的。

3.[考点]反流性食管炎的实验室和其他检查

[分析]食管内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,不但可能确定诊断,并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症,结合活检还可以与其他原因引起的食管炎和其他食管病变进行鉴别。而其他各项检查对诊断虽亦有帮助,但均不是最准确的诊断方法。

4.[考点]胃食管反流病的维持治疗

[分析]胃食管反流病具有慢性复发倾向,为减少症状复发,防止食管炎反复复发引起的并发症,需给予维持治疗,题中的五种药物均可用于维持治疗,西沙必利和吗丁啉是促胃动力药,氢氧化铝是碱性抗酸药,西咪替丁是H受体拮抗剂,奥美拉唑是质子泵抑制剂,其中奥美拉唑抑酸作用强,维持治疗效果最好。

5.[考点]食管癌病理分型

[分析]食管癌按病理形态,临床上分为缩窄型、蕈伞型、髓质性、溃疡型四型,没有梗阻型。

6.[考点]各病理分型的临床特点

[分析]较早出现食管阻塞的食管癌是缩窄型(即硬化型),瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全周径,较早出现阻塞。

7.[考点]食管癌的好发部位

[分析]胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少。

8.[考点]食管癌病理发展过程

[分析]早期食管癌病变多数限于黏膜表面(原位癌),然后向黏膜下层扩散,再向上下及全层浸润,很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官,癌转移主要经淋巴途径转至相应的区域淋巴结,也可发生远处淋巴结转移,血行转移发生较晚。

9.[考点]食管癌的症状

[分析]食管癌中晚期的典型症状是进行性咽下困难,先是难咽干的食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下,、、、项是食管癌的早期症状。

10.[考点]食管癌诊断的辅助检查

[分析]食管癌早期诊断简易而有效的方法是食管吞稀钡X线双重对比造影,可疑病例均应做。

11.[考点]食管造影所见

[分析]食管癌X线造影所见不包括项。黏膜串珠样改变是食管静脉曲张的典型表现。

1.[考点]食管癌的并发症

[分析]食管癌患者进食呛咳提示癌肿已侵入气管或支气管,形成了食管气管或支气管瘘,并常发生呼吸系感染。

13.[考点]食管癌的症状

[分析]食管癌患者出现持续背痛,表示癌已侵犯食管外组织,为晚期症状。

14.[考点]食管癌的手术治疗

[分析]食管癌的治疗包括手术、放疗和化疗,两种以上同时或先后用,称综合治疗,目前认为综合治疗效果好,但手术仍是首选方法。手术适应证除项外,还包括全身情况好、心肺功能好、无远隔转移等。手术切除长度应距癌瘤上下各5~8m以上,广度如项所述。

15.[考点]急性胃炎的病因

[分析]包括Hp感染在内的细菌、病毒,甚至寄生虫或它们的毒素均可造成胃黏膜的急性炎症,所以感染是急性胃炎最常见的病因。

16.[考点]型胃炎的病因

[分析]型胃炎又称慢性胃窦炎,已明确绝大多数(90%)是由幽门螺杆菌感染引起,仅少数由于其余原因包括胆汁反流、消炎药物(非甾体抗炎药)、吸烟和酒癖等所致。

17.[考点]型胃炎的特点

[分析]型胃炎又称慢性胃体炎,病变主要累及胃体和胃底,该病不常见,主要由自身免疫反应引起,最终可导致恶性贫血,常有遗传因素参与发病,因而答案是。

18.[考点]胃炎的临床表现

[分析]慢性型萎缩性胃炎可出现明显的厌食、体重减轻,可伴贫血,典型的为恶性贫血。

19.[考点]慢性胃炎的实验室检查

[分析]胃体胃炎主要由自身免疫反应引起。血清中可测得抗壁细胞抗体、抗内因子抗体。

0.[考点]治疗幽门螺杆菌的抗生素

[分析]实验室药敏试验和临床经验均表明,羟氨苄青霉素是治疗幽门螺杆菌相关胃炎的最佳抗生素,其余几种抗生素均不能与之相比拟。

1.[考点]急性胃炎的治疗

[分析]水杨酸类药是引起急性胃黏膜病变的主要原因。其他各项均为急性糜烂出血性胃炎的治疗措施。

.[考点]消化性溃疡的概念

[分析]消化性溃疡是人类的常见病,童年和老年亦非罕见,因而是不正确的,其余各项均正确。

3.[考点]消化性溃疡的病因

[分析]雌激素与消化性溃疡病因无关,其他几种药物都可为引起消化性溃疡的病因。

4.[考点]消化性溃疡的概念

[分析]复合溃疡是指同时有胃与十二指肠溃疡。

5.[考点]胃溃疡的好发部位

[分析]胃溃疡多发于胃角和胃窦小弯侧。

6.[考点]十二指肠溃疡的发病机制

[分析]消化性溃疡的发生是由于胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强和/或防御、修复因素减弱所致,十二指肠溃疡的发生主要以前者为主,而胃溃疡的发生主要以后者为主,故答案是。

7.[考点]特殊类型的消化性溃疡

[分析]球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡,具有十二指肠溃疡的临床特点,但夜间痛和背部放射痛更多见,对药物治疗反应差,易并发出血。

8.[考点]消化性溃疡的诊断

[分析]急诊胃镜对无禁忌证的溃疡活动性出血病人是最简便、直观的检查方法,还可经胃镜取活组织作病理检查,所以最可靠。

9.[考点]消化性溃疡的并发症

[分析]消化性溃疡可有穿孔、出血、幽门梗阻和癌变等并发症,其中最常见的是出血,一般不会有瘘管形成。

30.[考点]消化性溃疡出血特点

[分析]出血是消化性溃疡很常见的并发症,一般十二指肠溃疡较胃溃疡易发生,一般出血达50~ml即可出现黑便,超过0ml时可引起循环障碍,在半小时内出血超过ml时会发生休克,第一次出血后约40%可以复发,因此只有是正确的。

31.[考点]消化性溃疡的癌变

[分析]少数胃溃疡可发生癌变,而十二指肠溃疡不会癌变,癌变发生于溃疡边缘,癌变率在1%以下,易发生于45岁以上病人,症状顽固而经严格的8周内科治疗无改善就应考虑癌变的可能。

3.[考点]十二指肠溃疡的治疗

[分析]根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡患者完全达到治疗目的,不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症均应该行根除Hp治疗。

33.[考点]消化性溃疡药物治疗

[分析]抗胆碱能药治疗溃疡疗效不理想,而且抗胆碱能药可能加重胃排空的延迟,使胃内食糜停留过久持续刺激G细胞不断分泌胃泌素。

34.[考点]消化性溃疡的治疗

[分析]奥美拉唑为质子泵抑制剂,作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤的关键酶——H+-K+-TP酶。

35.[考点]溃疡病穿孔的诊断

[分析]溃疡病穿孔的典型X线表现为:站立位检查约80%的病人右膈下可见到游离气体影。

36.[考点]十二指肠溃疡手术适应证

[分析]十二指肠溃疡手术适应证为:①严格内科治疗无效;②发生出血、梗阻、穿孔等并发症者。为避免过度延长内科治疗时间而增加严重并发症的危险,现手术适应证放宽到:①溃疡病史长,发作频繁,症状严重;②纤维胃镜见溃疡深大,X线钡餐检查龛影较深;③既往有溃疡穿孔史,大出血或反复出血史,而溃疡仍呈活动性。十二指肠溃疡恶变率极低,因此,不应把预防十二指肠溃疡恶变作为手术指征。

37.[考点]Ⅰ型胃溃疡的术式选择

[分析]Ⅰ型胃溃疡最常见,为低胃酸型,位于胃小弯切迹附近,因此手术方式通常采用远端胃大部切除(50%左右),胃十二指肠吻合术。

38.[考点]胃、十二指肠溃疡的手术原则

[分析]胃大部切除术有毕Ⅰ式和毕Ⅱ式两种术式。毕Ⅰ式较毕Ⅱ式手术更符合正常生理,毕Ⅱ式较毕Ⅰ式并发症多,几乎所有的胃大部切除术后的并发症都可发生在毕Ⅱ式术后,因此,理论上胃大部切除术首选毕Ⅰ式,但十二指肠溃疡好发于十二指肠球部,切除后肠管与胃吻合张力过大,导致吻合口瘘的机会增加,有时溃疡甚至无法切除而必须旷置,更无法行毕Ⅰ式手术,所以十二指肠溃疡首选毕Ⅱ式手术。

39.[考点]瘢痕性幽门梗阻的治疗

[分析]胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄,合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术式以胃大部切除为主,也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。

40.[考点]幽门梗阻的典型特征

[分析]幽门梗阻的临床表现是胃痛和发作性呕吐。胃痛为阵发性胃收缩痛和上腹膨胀感,呕吐多在下午或晚间,呕吐量大,有大量宿食。

41.[考点]毕Ⅰ式胃大部切除术的优点

[分析]毕Ⅰ式胃大部切除术的原则是:胃大部切除后,将残留的胃直接和十二指肠吻合。它的优点是手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。所以,术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。而缺点是十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时,切除及吻合有一定困难。吻合口的张力较毕Ⅱ式大,若为避免吻合口张力大、切除胃的范围不够时就容易引起溃疡复发。若溃疡未能切除,术后仍有食物通过,则不易愈合。所以毕Ⅰ式胃大部切除多用于治疗胃溃疡。

4.[考点]胃大部切除术后并发症

[分析]胃大部切除术后胃酸减少,壁细胞生成的内因子不足,使得铁与维生素1吸收障碍,可引起贫血。

43.[考点]胃癌的诊断

[分析]对于任何疾病组织病理学检查是唯一准确的方法。胃镜下便于活体组织病理学检查,能明确胃癌的诊断,而X线钡餐、超、T、核磁共振等仅能提供对病变性质的参考意见。

44.[考点]胃癌的好发部位

[分析]胃癌的好发部位以胃窦部为主,占一半以上,其次是胃底贲门部,胃体较少见。

45.[考点]残胃癌的概念

[分析]溃疡病行胃大部切除至少5年以后,残胃发生的原发癌称残胃癌。

46.[考点]胃食管反流病的诊断

[分析]该中年男性患者疑诊为胃食管反流病,胃镜检查食管黏膜未见明显异常,最有助于明确诊断的检查是4小时胃食管pH监测,可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,有助于鉴别胸痛与反流的关系,因此答案是

47.[考点]慢性胃炎的诊断

[分析]该中年女性患者有年胃部不适症状,胃镜支持萎缩性胃炎,因此答案是。慢性胃炎的诊断必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查才能确定,幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。

48.[考点]胃溃疡的治疗

[分析]该中年男性患胃溃疡已3年,加重个月,胃镜证实为胃角切迹溃疡,并有幽门螺杆菌感染,因此应抗幽门螺杆菌治疗,疗程结束后,继续给予原方案中的一种抗溃疡药物(如质子泵抑制剂),疗程4~6周,复查胃镜,因此答案是。

49.[考点]胃炎的诱因和预防

[分析]本病人长期应用激素类药物,导致胃黏膜损害,此时应加用H受体拮抗剂雷尼替丁抗酸、保护胃黏膜。

50.[考点]慢性胃炎的治疗

[分析]对Hp感染引起的慢性型胃炎,特别是有活动性者及重度肠上皮化生者,尤其是本例又存在胃癌家族史,应给予根除Hp菌治疗。

51.[考点]胃十二指肠溃疡穿孔的诊断

[分析]患者突发上腹剧痛、迅速发生全腹急性腹膜炎、肝浊音界消失,最可能的诊断应是胃十二指肠溃疡穿孔。

5.[考点]食管癌的治疗

[分析]本例为中老年男性病人,进行性咽下困难7个月,现只能进少量流食,全身情况差,锁骨上可触及肿大淋巴结,X线食管造影见中下段病变长8m,应诊断为食管癌晚期。中下段癌长度已超过5m,切除机会不大,且已有转移,全身情况较差,其治疗只能是姑息治疗,行胃造瘘术,解决进食问题。

53.[考点]食管癌的治疗

[分析]50岁病人,进行性咽下困难4个月,全身情况好,食管造影胸上段有3m狭窄及黏膜破坏,应诊断为食管癌。胸上段食管癌长度<4m,手术切除机会大,该患者为3m,患者全身情况好,未发现有远处转移,行手术切除。

54.[考点]十二指肠溃疡穿孔的临床表现

[分析]十二指肠溃疡穿孔后,导致其内容物进入腹膜腔引起全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张呈“板样”强直等急性腹膜炎表现,而不会出现肠鸣音亢进。

55.[考点]十二指肠溃疡伴幽门梗阻的治疗

[分析]此题是关于十二指肠溃疡合并幽门梗阻的术式选择问题。在所列的五个答案中,以选择毕Ⅱ式胃大部切除术为宜。

56.[考点]胃切除术后并发症

[分析]本病例为毕Ⅱ式胃大部切除术后发生的并发症。表现的特点是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻的碱性反流性胃炎三联症。其原因是该式手术后胆汁、胰液可进入残胃,胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障,H+逆向转移,促使组胺释放引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血等改变,引发了上述症状。故答案应选。其他选项的并发症表现特点与本病例不相符。

57.[考点]溃疡穿孔修补术后并发症

[分析]该病例的特点为溃疡病穿孔行修补术后出现体温升高,典型膀胱和直肠刺激症状,直肠前壁触到肿物,提示有盆腔感染和脓肿形成。

58.[考点]十二指肠溃疡大出血的治疗

[分析]十二指肠溃疡病人,药物治疗中,出现大量呕血(或便血),短期内出现休克状态,称溃疡病大出血。其中多数病人可经非手术治疗止血,但10%的病人需要急症手术止血,该病人正在治疗中发生大出血,短期内出现休克状态,说明出血速度快,属于手术适应证。应在积极抗休克同时,准备急诊手术止血。手术应争取在出血48小时内进行。

59~61.[考点]消化性溃疡的治疗

[分析]消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致,这一概念即使在“Hp时代”仍未改变。而十二指肠溃疡患者的平均基础酸排量(O)和五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量(MO)常大于正常人,所以对十二指肠球部溃疡的治疗最主要的是抑制胃酸分泌;目前对溃疡恶变的主要治疗手段仍是手术切除;Hp感染是影响溃疡复发的可去除的危险因素,所以根除Hp是主要的预防办法之一。

6~63.[考点]胃炎和消化性溃疡的胃液分析

[分析]型胃炎不影响胃酸分泌,但有大量G细胞丧失时则胃酸度常减少;胃溃疡的胃酸分泌在正常范围内,亦可减少。

64~65.[考点]胃炎和消化性溃疡的治疗

[分析]吗丁啉是一种胃动力药,因而可促进胃排空及增强胃窦和十二指肠运动;生胃酮是自甘草中提取的甘草酸经水解衍化而来,能防止氢离子反渗和促进胃黏液分泌。

66~67.[考点]胃大部切除术后并发症

[分析]由于各种胃大部切除术的术式不同,带来的解剖、生理和消化功能的改变,以及手术操作不当可引起不同的术后并发症。术后梗阻因发生的部位不同,临床表现也不同。当输出段梗阻时,胃内容物不能排出,食物下不去,胆汁反流入胃,不仅产生上腹的饱胀感,还可将食物和胆汁吐出,与项所述症状相符。病人行胃大部切除术后如经常剑突下持续烧灼痛,进食后加重,服用抗酸剂无效,不支持复发的溃疡,是因胆汁反流入胃引起碱性反流性胃炎所致,有时还可伴有呕吐胆汁样物及体重减轻。

68~69.[考点]胃癌分期

[分析]胃癌的大体形态,随病期而不同,所有局限于黏膜或黏膜下层的胃癌,不论其是否有淋巴转移均称早期胃癌。近年我国又根据胃镜所见,提出小胃癌(癌灶直径

(6~10mm)和微小胃癌(癌灶直径≤5mm)的概念。

70~7.[考点]食管癌的诊断

[分析]男性中老年病人,有进行性咽下困难和消瘦。进行性咽下困难是中晚期食管癌的典型症状,并逐渐消瘦、脱水、乏力。此病人最可能的诊断是食管癌。首选的检查从五个备选项看,是纤维食管镜检查,可直接看到病灶,在直视下钳取多块活组织作病理检查,还可同时作染色检查。食管拉网检查用于普查筛选。胸部T或MRI可判断食管癌浸润的深度、向外扩展的情况、有无纵隔淋巴结和其他脏器的转移。一般超检查对食管癌帮助不大,但近年来采用超声内镜检查来判断食管癌浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等,对估计外科手术可能性有帮助。对可疑食管癌患者均应作食管吞稀钡X线双重对比造影。可看到食管黏膜紊乱粗糙中断、食管壁僵硬蠕动中断、充盈缺损和龛影等。食管下端和贲门部呈鸟嘴样改变不是食管癌X线钡餐造影所见,见于贲门失弛缓症。

73~75.[考点]慢性胃炎的诊断及病理

[分析]慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞,活动时见中性粒细胞增多;临床疑有胃炎引起的上消化道出血,为确诊,合适的诊断方法是急作胃镜检查,不但可直接看到病变情况,还能行组织活检;假性幽门腺增生不但见于萎缩性胃炎,亦见于正常老年人,而其他病理改变仅见于萎缩性胃炎。

76~78.[考点]消化性溃疡的诊治

[分析]该病人腹痛、反酸10年,近期出现夜间痛,进食后能部分缓解,根据病史、临床表现首先考虑十二指肠球部溃疡。胃镜是确诊消化性溃疡首选的检查方法,不仅可以对胃、十二指肠黏膜直接观察、摄像,还可在直视下作病理学检查及幽门螺杆菌检测。确诊后,该病人治疗除应用抗酸药物质子泵抑制剂抗酸、保护胃黏膜的铋剂,还应加用抗生素,予以根除幽门螺杆菌治疗。

79~81.[考点]消化性溃疡穿孔的诊治

[分析]根据临床表现,该病人考虑为消化性溃疡穿孔,首先应采取的检查为腹部立位X线平片检查,消化道穿孔时80%的病人可见右膈下游离气体。如病人脉搏加快,体温下降,考虑出现休克症状,提示病情危险。如腹穿抽出较多液体,考虑穿孔破损较大,应尽早手术探查。

第二单元肝脏疾病解析

1.[考点]肝硬化的病因

[分析]引起肝硬化肝病因,在我国以乙型病毒性肝炎所致肝硬化为主,国外以酒精中毒多见。

.[考点]肝硬化的病理改变

[分析]假小叶形成是肝硬化最有意义的病理组织学特点,其他各项分别代表了变性、坏死、纤维化和胆汁淤积表现,非肝硬化所特有。

3.[考点]肝硬化的临床表现

[分析]肝硬化肝功能失代偿期常有出血倾向,与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加等有关。除+、组织因子外,其他凝血因子几乎都在肝合成。

4.[考点]肝硬化的临床表现

[分析]肝硬化的临床表现包括代偿期和失代偿期的表现,代偿期的表现缺乏特异性,而失代偿期表现包括肝功能减退的临床表现和门静脉高压症,食管和胃底静脉曲张是门静脉高压症的三大表现之一,故答案是。

5.[考点]肝硬化并发症

[分析]肝硬化并发原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水、肝表面发现肿块应怀疑并发原发性肝癌。

6.[考点]肝硬化腹水的治疗

[分析]肝硬化腹水的形成原因之一是继发性醛固酮增多,而安体舒通有抗醛固酮作用,临床实践证明安体舒通对肝硬化腹水病人有明显利尿效果,因此首选。

7.[考点]肝硬化的并发症

[分析]题中所列五项均为肝硬化的并发症,其中最严重的并发症是肝性脑病,但最常见的并发症是上消化道出血,多突然发生大量呕吐血或黑便,其余各项均相对少见。

8.[考点]肝性脑病的病因

[分析]肝炎后肝硬化是由乙型、丙型或乙型加丁型肝炎重叠感染,通常经过慢性肝炎,尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来,在我国肝硬化中占首位,引起肝性脑病亦最常见。

9.[考点]肝性脑病的诱因

[分析]胃肠道大量积血时,血中富含的蛋白质被肠道细菌分解产生氨。当pH>6时,NH3弥散入血。肥皂水是碱性的,灌肠可提高肠道pH,导致NH3入血增加。其他方法均为预防肝性脑病的方法。

10.[考点]肝性脑病的发病机制

[分析]氨、芳香族氨基酸、γ-氨基丁酸、蛋氨酸的代谢产物——硫醇均为肝性脑病的脑性毒物,而中链脂肪酸则不是,应该是短链脂肪酸。

11.[考点]肝性脑病的临床表现

[分析]隐性肝性脑病亦称亚临床肝性脑病,无任何临床表现,而其他四种表现均是一期(前驱期)肝性脑病的临床表现。

1.[考点]肝性脑病的治疗

[分析]肠道抗生素可通过抑制肠内细菌减少氨在肠道的产生。

13.[考点]肝癌的临床表现

[分析]当肝表面的癌结节破裂,使坏死的癌组织及血液进入腹腔时,可产生急腹症表现,因而“不会出现急腹症表现”不正确。

14.[考点]原发性肝癌的诊断

[分析]甲胎蛋白(FP)测定对原发性肝癌有较高特异性。若放射免疫测定FP≥μg/L,并能除外妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等,即可诊断为原发性肝癌。

15.[考点]肝硬化上消化道出血的治疗

[分析]垂体后叶素静脉滴注可通过对内脏血管的收缩作用,减少门脉血流量,降低门脉及其侧支循环的压力,从而控制肝硬化引起的食管、胃底静脉曲张破裂的出血,但常可引起血压升高、心律失常、冠心病加重,甚至引起心肌梗死,所以当肝硬化消化道出血时,伴高血压冠心病患者不能用垂体后叶素静脉滴注治疗出血。而其他措施均可应用。

16.[考点]肝硬化的预后

[分析]肝硬化病情严重时可出现腹水、血清白蛋白降低、凝血因子制造减少而引起凝血酶原时间延长,严重者还可发生肝性脑病,而只有血清电解质的变化与肝硬化的预后无关。

17.[考点]门静脉的解剖及交通

[分析]门静脉压的正常值为13~4m℃,主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支,最主要的是胃底、食管下段交通支。因门静脉无瓣膜,其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。当门静脉血流受阻压力增高时可出现交通支扩张、腹水等症状。

18.[考点]门静脉高压症的病因

[分析]在我国,肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的主要原因。

19.[考点]门静脉高压食管静脉曲张破裂的并发症

[分析]门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血会造成肝组织严重缺氧,所以最易导致肝昏迷。

0.[考点]外科急诊内镜的适应证

[分析]上、下消化道出血时,经内镜检查不但可发现出血点,还可进行相应的止血治疗。上消化道异物时可经内镜检查发现后取出异物,梗阻性黄疸时,也可经内镜检查及造影,明确梗阻的平面并判断引起梗阻的原因,因此上述四种情况均适合作内镜检查。唯炎性急腹痛时不适宜于施行内镜检查,故应选择。

1.[考点]门静脉高压症的治疗

[分析]目前对食管胃底静脉曲张但没有出血的病人,尤其对没有食管胃底静脉曲张者,倾向不做预防性手术。但如有重度食管胃底静脉曲张,特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”,可酌情考虑预防性手术。其他几项关于门静脉高压的治疗的叙述都是正确的。

.[考点]门静脉高压症手术治疗目的

[分析]门静脉高压症行分流术或断流术的主要目的均是为了达到止血。前者降低门静脉压,后者阻断反常血流,都只为预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血,而其他几项均非此类手术所能解决或为主要目的。

3.[考点]门腔静脉分流术的优点

[分析]门腔静脉分流术是将人肝的门静脉血完全转流入体循环,故降压作用最显著,断流术和硬化剂注射不能降低门静脉压力。

4.[考点]细菌性肝脓肿

[分析]肝部感染常可形成脓肿。细菌性肝脓肿最主要的原因是胆系感染的细菌上行所致,致病菌多为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,所以脓汁多为黄白色,涂片或培养可发现细菌。脓肿较小,常为多发。所以治疗要使用大量有效的抗生素、全身支持等措施,只有大的脓肿可手术治疗。此题中只有项叙述正确。

5.[考点]细菌性肝脓肿的诊断

[分析]肝脓肿常继发于某种感染性先驱疾病。主要症状是:寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大,右侧胸腔可以产生反应性胸腔积液。当脓肿穿破可导致腹膜炎。腹泻不是细菌性肝脓肿的临床表现。

6.[考点]细菌性肝脓肿的治疗

[分析]对于较大的脓肿,除全身支持疗法及抗生素治疗外,主要的治疗措施为手术切开引流。

7.[考点]肝癌的诊断

[分析]血清FP检测是当前诊断原发性肝癌常用而又重要的指标,对原发性肝细胞癌有相对的专一性,诊断正确率可达90%以上。PS是前列腺特异性抗原,是前列腺癌的特异性血清学肿瘤标志物,、19-9、15相对多见于胃肠道癌、胰腺癌及卵巢癌。

8.[考点]原发性肝癌的转移部位

[分析]原发性肝癌极易侵犯门静脉分支,癌栓经门静脉系统形成肝内播散,肝外的血行转移多见于肺、骨、脑,其次为胰周腹膜后的淋巴结等处。所以首选为。

9.[考点]肝硬化的诊断

[分析]此病人肝脾肿大,但LT在正常范围,因而不是慢性活动性或持续性肝炎,病理有假小叶形成,因而不符合肝淤血和多囊肝,应诊断为代偿期肝硬化。

30.[考点]肝硬化及并发症的诊断

[分析]病人为非特异性消化道症状,但出现腹水和脾大,贫血及低蛋白血症,强烈提示肝硬化腹水的可能,且腹水检查支持为漏出液,但白细胞数>5.0×/L,且中性占优势,加之病史中近日出现腹痛和发热,首先应考虑肝硬化合并自发性腹膜炎。

31.[考点]肝硬化上消化道出血的处理

[分析]呕血,黑便,腹壁静脉曲张,脾可触及,考虑为门脉高压食管静脉破裂出血,治疗首选血管加压素,可降低门脉压。垂体后叶素的主要成分为血管加压素。

3.[考点]原发性肝癌的诊断

[分析]病人乙肝标志物之一的Hsg阳性,加之为混合结节性肝硬化,病因为乙肝的可能性最大,而原发性肝癌又多发生在乙肝肝硬化基础上。此患者近期肝脏增大,症状加重,且FP明显升高,首先应考虑乙肝肝硬化基础的原发性肝癌。急性黄疸性肝炎不应有肝硬化征象,FP也不应有明显升高;慢性活动性肝炎酶学又不高;大结节性肝硬化与体征不符合,胆汁性肝硬化虽多数肝脏不小,但往往有长期高胆红素血症和黄疸病史,FP也不升高。

33.[考点]门静脉高压的治疗

[分析]该病人经胃镜确诊为食管曲张静脉出血,但目前一般情况及肝功能均较差,如进行外科治疗,手术死亡率较高.最有效的止血方法是采用三腔管压迫止血。

34.[考点]门静脉高压症术式选择

[分析]该食管静脉曲张病人既往有乙型肝炎病史,且目前肝功能有轻度损害,应选择脾切除加贲门周围血管离断术,不仅离断了食管胃底静脉侧支,还可保留门静脉入肝血流。既能预防食管曲张静脉再出血,对肝功能影响也最小。

35.[考点]细菌性肝脓肿的诊断

[分析]本例病人起病急,寒战、高热,白细胞升高,核左移,肝区疼痛、肝肿大,为细菌性肝脓肿的典型临床表现,结合超声及同位素扫描结果,应首先考虑细菌性肝脓肿。

36.[考点]原发性肝癌的治疗

[分析]本例病人根据临床表现和超检查可诊断为原发性肝癌,手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示,胃窦部受侵犯,在切除原发病变的同时,应连同受侵脏器一并切除。

37.[考点]原发性肝癌手术适应证

[分析]原发性肝癌,肝右叶巨大肿块,左叶多个小病灶,不是肝叶切除的适应证。、、可酌情采用,有一定疗效,肝移植也可考虑,但远期疗效欠理想。

38~39.[考点]肝硬化的临床特点

[分析]肝硬化时,门静脉高压可引起食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、脾大和腹水;肝硬化时,肝脏解毒功能下降表现为氨中毒;肝硬化时,肝脏的激素灭活动能下降表现为男性乳腺发育;肝硬化时,肝脏制造凝血因子功能下降表现为凝血因子减少;肝硬化时,对胆红素的处理功能障碍则表现为黄疸。

40~41.[考点]肝性脑病、急性胰腺炎实验室检查

[分析]肝性脑病的一个主要原因是由于血氨增高。急性胰腺炎时血清淀粉酶常增高,在出血坏死型胰腺炎时常有血钙的降低,原发性肝细胞癌时血清FP增高明显。

4~43.[考点]肝性脑病

[分析]肝性脑病的前驱期可有扑翼样震颤,但脑电图多数正常;肝性脑病昏迷期由于患者不能合作,所以扑翼样震颤无法引出,但是脑电图有明显异常,其余各期均不符合。

44~45.[考点]细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别

[分析]细菌性肝脓肿病情急骤严重,全身脓毒症症状明显,主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。穿刺多为黄白色脓液,涂片和培养可发现细菌。而阿米巴肝脓肿起病较缓慢,病程长,可有高热,或不规则发热、盗汗。穿刺多为棕褐色脓液,镜检有时可找到阿米巴滋养体。

46~47.[考点]肝炎性和占位性病变的诊断与鉴别诊断

[分析]细菌性肝脓肿主要临床表现是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大,超可以发现肝内液性肿物,其液性区域内回声不均匀。肝癌病人的辅助检查可发现肝内肿物,血清肿瘤标志物甲胎蛋白(FP)升高,其测定值大于μg/L时有明确的诊断意义。

48~51.[考点]肝性脑病的诊治

[分析]患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向,考虑肝硬化失代偿期,在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍,最可能的诊断应为肝性脑病。对确诊最有价值的辅助检查是检测血氨,肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。如果患者躁动不安,应慎用镇静药物。巴比妥类、苯二氮蕈类镇静药可激活G/Z复合体,此外肝硬化患者由于肝功能减退,药物半衰期延长,使用这类药物会加重肝性脑病,可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。治疗肝性脑病,不可用肥皂水灌肠,碱性环境有利于氨的吸收,会加重病情。

5~54.[考点]上消化道大出血的诊治

[分析]头晕半天,黑便3次,即处于休克状态,应考虑是上消化道大出血。首选的急救应该是输血补液纠正休克。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品,同时进行血型鉴定,交叉配血,准备足够的全血。能尽快明确诊断的检查是内镜检查,检查距出血时间越近,诊断阳性率越高,可达80%~90%,是大多数上消化道出血诊断首选的方法。内镜检查并不增加病人的危险。

55~57.[考点]细菌性肝脓肿的诊治

[分析]患者有畏寒高热,右上腹胀痛、压痛及肌紧张,肝大,叩痛阳性,血W升高。超肝有直径为8m的液性暗区,首先考虑细菌性肝脓肿。超引导下行肝穿刺,抽出脓液即可确诊本病。肝脓肿向胸腔穿破造成右胸腔脓肿,而腹腔穿破形成腹膜炎,穿破后局限可形成右膈下脓肿,穿破血管壁造成大出血,由胆道排出。但不会造成幽门梗阻。

58~59.[考点]原发性肝癌的诊断

[分析]根据题干介绍的病史和临床表现,尤其右肋缘下可及肿大肝脏,质地坚硬、边缘不规则,FP>μg/L,首先考虑原发性肝癌。如确定诊断有定性意义的检查是肝穿刺针吸细胞学检查。在型超声引导下进行,取得物作病理检查,肝功能检查对与肝硬变和慢性肝炎鉴别有意义,对定性无意义。T和MRI虽有较高的分辨率,诊断符合率高,但毕竟是形态学检查,不是细胞学检查。T和MRI可了解肿块的大小、侵犯范围,还可了解肝静脉、门静脉和下腔静脉内有无瘤栓等等。肝动脉造影属有创检查,必要时才考虑应用。

第三单元胆道疾病解析

1.[考点]肝胆疾病的解剖生理

[分析]胆总管长约7~9m,直径6~8mm,若直径超过1m,应视为病理情况,应行进一步检查。

.[考点]胆囊功能的检查

[分析]胆囊的功能为:储存、浓缩和向胆管排泄胆汁,其中浓缩和排泄胆汁的功能是最重要的。口服胆囊造影可以通过胆囊是否显影,能否收缩,直接了解胆囊的浓缩和排泄胆汁的功能。其他的检查方法T、超、MRI和X线腹平片等,仅能观察胆囊的形态特征。

3.[考点]胆石症的检查方法

[分析]超属无创性检查,图像清晰,分辨率高,对胆结石的诊断准确率达95%以上。现已作为体检和临床筛查胆囊结石的首选方法。

4.[考点]T形引流管拔除指征

[分析]胆总管探查术后所置的T管引流,目的是减压、引流、支撑的作用。拔除前一定要在病人无感染、黄疸消退、无腹部症状、肝功能检验正常、T管造影显示肝内外胆管正常时方可拔除,通常在二周后,此时在T管周围已初步形成包裹,拔除时才比较安全,不致发生胆汁性腹膜炎等合并症。

5.[考点]胆囊结石的X线检查

[分析]腹部平片是胆囊结石的检查方法之一。15%胆囊结石可在腹部平片上显示,主要是混合性结石,它是由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成,因含钙盐较多,X线检查常可显影。其他类型则多不显影。

6.[考点]经皮肝穿胆道造影(PT)

[分析]PT是用一根特殊的套管针经皮刺入肝内胆管,注入造影剂,直接胆道造影的方法。对了解肝内外胆管病变的部位、程度和范围,鉴别黄疸有很大帮助。在肝内胆管扩张时更易于成功,操作简便,不受黄疸程度和肝功能的限制。但PT是一种损伤性检查技术,可能会出现胆汁漏、出血等并发症。

7.[考点]胆石症

[分析]关于胆石症,肝内胆管结石可广泛分布于肝内胆管系统,也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内,但以左肝外叶和右肝后叶为多见,所以笼统地说右肝管多于左肝管是不恰当的。而且一般来说是左肝管多于右肝管。胆色素结石的剖面呈层状,无核心,有的是胆道蛔虫的残骸或虫卵成为胆色素结石的核心。肝外胆管结石占全部胆石的0%~30%,多数在胆总管下端。故题中、、、的说法均不正确。只有是正确的。

8.[考点]胆囊切除术的适应证

[分析]胆囊的疾患适合行胆囊切除术,故、、、均是适应证。但胆总管结石者,病变部位在胆总管,切除胆囊是不解决问题的,而是应行胆总管切开、取石、引流的手术。

9.[考点]胆总管探查指征

[分析]胆囊切除术中必须同时具有胆总管探查指征时才适宜作胆总管切开探查,该指征包括:胆总管触到结石()、曾有梗阻性黄疸史()、胆总管显著扩张()和术中造影显示胆管有结石(),但不包括胆囊水肿()。

10.[考点]急性胆管炎的临床表现

[分析]急性胆管炎的hrot三联征是指:病人先出现腹痛,继而出现感染的全身表现(寒战高热),进一步随着胆汁的排出不畅而出现黄疸。

11.[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗

[分析]急性梗阻性化脓性胆管炎发病急、进展快、病情重,容易发生感染中毒性休克和多器官功能损害。紧急手术,解除胆道梗阻并引流是最有效的治疗手段。其他选项的非手术治疗措施可作为围手术期处理应用。

1.[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的鉴别诊断

[分析]Rynols五联征是指急性梗阻性化脓性胆管炎时,病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。

13.[考点]有关胆道蛔虫病的诊断

[分析]该病的诊断主要靠蛔虫进入胆道后病人的临床特征,即症状严重、体征轻微、病人可表现为阵发性剑突下钻顶痛,发作和间歇期显著不同等,因此此题应选。

14.[考点]胆管癌的诊断

[分析]黄疸可因胆道感染合并梗阻或胆道肿瘤阻塞胆管而引起。但通常胆道的感染如胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿或胆总管下段的结石等胆道良性病变引起的胆道梗阻,常与炎症并存,均应伴有胆囊炎性肿大,因此应为疼痛性胆囊肿大;慢性胆囊炎合并胆囊积水时,虽为无痛性胆囊肿大,但由于胆囊管已闭锁故不应合并黄疸;题中只有中下段胆管癌符合条件,故应选。

15.[考点]胆管癌

[分析]胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。中上段胆管癌的发病率较下段为高。病理组织看,大多是腺癌。生长方式看,局限型较多,癌肿生长慢,主要转移方式是淋巴转移,仅有个别的可血行转移至肺。先天性胆管扩张症发生癌变的机会较高。所以项的叙述是不正确的。

16.[考点]PT检查

[分析]该黄疸病人超显示肝内胆管扩张。进一步检查应选择经皮肝穿刺胆道造影(PT),可显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。

17.[考点]胆囊结石外科治疗原则

[分析]患胆囊结石并反复发作急性胆囊炎的病人,口服胆囊造影检查胆囊不显影,提示胆囊管已闭塞,保留胆囊无意义,所以应行胆囊切除术;此病人胆总管不粗,故不必加做胆总管探查术。保留胆囊的体外碎石和胆囊切开取石术,要求胆囊必须有功能,否则不但碎了的结石无法排出,还会再生新的结石。

18.[考点]胆道蛔虫病的诊断

[分析]该病人的症状及体征为胆道蛔虫病的典型临床表现,所以首先考虑胆道蛔虫病。

19~0.[考点]胆道疾病的临床表现

[分析]急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤,病情进展快,除具有一般胆道感染的hrot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)外还可出现休克、神经中枢系统受抑制的表现(即Rynols五联征)。Murphy征是肿大发炎的胆囊在吸气时随膈肌下移能被触及并感觉疼痛的体征,故应出现在急性胆囊炎时。

1~3.[考点]胆道疾病的疼痛性质

[分析]肝内胆管结石的疼痛为持续闷胀痛;急性胆囊炎的疼痛为持续性疼痛阵发性加剧;胆道蛔虫病的疼痛为“钻顶样”绞痛。

4~5.[考点]胆道结石的手术方式

[分析]胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,但在术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,如有梗阻性黄疸的病史时,应同时行胆总管探查引流术。如肝内胆管存在大量泥沙样结石,难以一次取净,除胆囊切除应加胆管空肠Roux-Y吻合术,胆肠吻合后的通畅胆汁引流有利于残留胆石的排出及预防结石复发。

6~8.[考点]急性胆管炎的诊断

[分析]该病人具有典型的胆道感染hrot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸,考虑急性胆管炎。为进一步明确诊断,首选超检查,有助于及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及胆内外胆管扩张等情况。在我国,引起急性胆管炎的最常见原因是胆管结石,其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。该病人出现了休克症状,此时最有效的治疗措施是在抗休克的同时紧急手术解除胆道梗阻并减压。

第四单元胰腺疾病解析

1.[考点]急性胰腺炎的病因

[分析]我国急性胰腺炎的最常见病因是胆道疾病。

.[考点]急性胰腺炎的发病机制

[分析]在急性胰腺炎发病过程中,胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联,使各种胰消化酶原被激活,导致胰腺的自身消化。

3.[考点]急性水肿型胰腺炎的表现

[分析]上腹部有压痛、反跳痛与肌紧张提示有局限性腹膜炎,不应在水肿型胰腺炎中出现。

4.[考点]急性坏死型胰腺炎

[分析]急性坏死型胰腺炎时,胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下致左腰部皮肤呈蓝色为Gry-Turnr征,脐周或下腹皮肤发蓝为ulln征。

5.[考点]急性胰腺炎的诊断

[分析]急性胰腺炎起病后6~1小时血清淀粉酶开始升高,48小时开始下降,持续3~5天。血清脂肪酶常在发病后4~7小时开始升高,持续7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,而且特异性也较高。

6.[考点]急性坏死型胰腺炎的实验室检查

[分析]急性坏死型胰腺炎时,血糖是升高,而血清淀粉酶可升高,但也可低于正常,血清脂肪酶早期不升高,血钙是降低,血白蛋白不会升高,而是正铁血白蛋白升高。

7.[考点]急性出血坏死型胰腺炎的诊断

[分析]腹腔内有出血性疾病时,红细胞被破坏释放出血红素,经脂肪酸和弹力蛋白酶作用,变为正铁血红素,与白蛋白结合成正铁白蛋白。正铁白蛋白在重症胰腺炎起病7小时内常为阳性,此点有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。

8.[考点]急性胰腺炎的治疗

[分析]禁食、补液以减少胃酸与食物刺激的胰液分泌,是急性胰腺炎最基本的治疗方法。

9.[考点]急性胰腺炎的并发症

[分析]急性坏死出血型胰腺炎的休克,为非感染因素,主要是内激肽酶使血中激肽原转变为血清激肽和缓激肽,导致血管扩张和血管通透性增加,引起循环障碍,休克。所以项关于急性胰腺炎休克的描述是错误的。

10.[考点]急性胰腺炎的治疗

[分析]急性胰腺炎的治疗,特别是出血坏死型胰腺炎早期的治疗需要抑制胰酶活性的药物,抑肽酶属于此类药物,而其余均为抑制胰液分泌的药物。

11.[考点]慢性胰腺炎的临床表现

[分析]慢性胰腺炎后期,可以出现胰腺功能不全表现,由于胰腺外分泌功能障碍可引起脂肪泻、夜盲症、VitK缺乏症和Vit缺乏症,约半数的慢性胰腺炎病人可因胰腺内分泌功能不全发生糖尿病。因此本题是正确答案。

1.[考点]急性胰腺炎血清淀粉酶变化特点

[分析]急性胰腺炎的实验室检查主要是胰酶的测定。血清淀粉酶测定是应用最广的诊断方法。在发病4小时内即可被测得,可高达>U/l(索氏法),以后7天逐渐降至正常。尿淀粉酶升高迟但持续时间较长。淀粉酶测值越高,诊断的准确率也越高。但淀粉酶值的高低与病变的轻重程度并不一定成正比,所以项是不正确的。

13.[考点]出血坏死型胰腺炎的并发症

[分析]出血坏死型胰腺炎可继发多种并发症。最常见的并发症是休克,由于胰酶、组织坏死、感染中毒等促使大量血管活性物质释放。加以体液丢失和I等因素所致。其次是化脓性感染。

14.[考点]胰腺癌的T诊断

[分析]T检查是胰腺癌定位和定性的重要诊断手段。本题选项说明T显示胰头部有3m×4m不均匀低密度的肿物影,并呈不均匀增强,符合胰头癌表现。其他选项中T显示胰腺分别为胰周及腹腔渗出、组织密度一致、低密度区T值10Hu、胆总管下端极强密度影像等,分别支持炎症、增生、囊肿、结石等的诊断。故本题正确答案为。

15.[考点]壶腹癌

[分析]壶腹部癌在临床上与胰头癌有很多共同点,但手术切除率与五年生存率均比胰头癌为高,其主要原因是因肿瘤生长在胆总管下端的壶腹部或十二指肠乳头部,首先阻塞了胆胰管的开口,早期就可出现黄疸及消化不良等消化道症状,而被引起注意,能够早就医,早检查,早发现,早诊断,早治疗,而取得较好的疗效。

16.[考点]胰头癌的临床表现

[分析]胰头癌时由于胰头肿物压迫梗阻了胰、胆管的出路,所以临床上的主要表现是进行性无痛性黄疸,故此题应选。

17.[考点]急性胰腺炎的诊断

[分析]患者有胆囊结石病史,根据上腹剧烈疼痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐等症状,考虑急性胰腺炎,现发病一天,首选血清淀粉酶检查。

18.[考点]慢性胰腺炎的诊断

[分析]患者反复上腹疼痛,平卧时加重,弯腰可减轻,为胰腺炎腹痛特点。X线腹部摄片在左上腹发现钙化,对诊断慢性胰腺炎有意义。

19.[考点]胰头癌病例(诊断与鉴别诊断)

[分析]该题为一病例分析题。病例特点为上腹不适,食欲不振,消瘦,黄疸,胆囊肿大等,即考虑可能为肝、胆、胰疾病的可能。血胆红素15ml/l,尿胆红素阳性说明该病人黄疸为梗阻性,基本排除肝炎的诊断,慢性胰腺炎一般不引起黄疸和胆囊肿大,也可排除。病人无发热、腹痛,不支持胆石症。肝癌病变主要在肝内,不会引起胆囊肿大,所以最大可能是胰头癌,肿大的胰头压迫或侵犯胆总管和胰管,造成胆囊肿大、梗阻性黄疸进行性加重、食欲下降、消瘦等症状的出现,所以应选。

0~1.

[考点]急性胰腺炎的发病机制

[分析]这是两道记忆题,引起胰腺细胞坏死的是磷脂酶;引起胰腺血管坏死的是弹力蛋白酶。

~3.[考点]急性胰腺炎的诊断

[分析]急性胰腺炎起病后6~1小时血清淀粉酶开始升高,48小时开始下降,持续3~5天。血清脂肪酶常在发病后4~7小时开始升高,持续7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,而且特异性也较高。出血坏死型胰腺炎时,红细胞破坏释放出血红素,经脂肪酸和弹力蛋白酶作用,变为正铁血红素,与白蛋白结合成正铁白蛋白,在起病7小时内常为阳性。

4~5.[考点]急性胰腺炎与急性胆囊炎的鉴别诊断

[分析]当急性胰腺炎时由于胰腺的水肿、出血、坏死、胰管内的压力增高,胰液外溢,刺激脏器和腹膜而发生剧烈的腹痛,呈持续性,并放射至腰背部是其特点。而急性胆囊炎时,常在进油腻食物后发作右上腹部剧烈绞痛,阵发性加重,常放散至右肩或右背部,伴有消化道症状,与胆道蛔虫症的发作性钻顶样腹痛不同。

6~9.[考点]急性胰腺炎的诊治

[分析]根据患者酗酒后出现的典型临床表现,可初步诊断急性胰腺炎。首选血清淀粉酶检查,超过正常3倍可确诊。对诊断困难者可行腹腔穿刺,检测腹水淀粉酶活性有利于急性胰腺炎的诊断。在诊断未确定前不应采用吗啡类止痛药,因吗啡可引起奥狄括约肌痉挛收缩,使胆道排空受阻,胆汁逆流,加重病情。

第五单元肠道疾病解析

1.[考点]rohn病与肠结核的鉴别

[分析]rohn病的组织学改变为肠壁各层细胞浸润,以淋巴细胞、浆细胞为主;肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿,与典型的结核结节不同。

.[考点]克罗恩病的并发症

[分析]题中所列举五种并发症在克罗恩病时均可发生,但最常见的是肠梗阻。

3.[考点]溃疡性结肠炎的病因

[分析]溃疡性结肠炎的病因尚未完全明确,目前一般认为其发病主要是由于免疫机制异常,并与遗传因素有关。

4.[考点]溃疡性结肠炎的好发部位

[分析]这是道记忆题,溃疡性结肠炎病变多位于直肠及乙状结肠,故答案是。

5.[考点]溃疡性结肠炎的临床表现

[分析]溃疡性结肠炎的主要症状是腹泻,其他均为非特异的全身症状。

6.[考点]溃疡性结肠炎大便特点

[分析]典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是黏液脓血便,粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。

7.[考点]溃疡性结肠炎

[分析]溃疡性结肠炎黏膜病变弥散,其间无正常黏膜。其余均为溃疡性结肠炎结肠镜下表现。

8.[考点]溃疡性结肠炎并发症

[分析]中毒性结肠扩张多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。结肠病变严重而广泛,累及肌层及肠肌神经丛,结肠蠕动消失,肠内容物大量积聚,引起急性结肠扩张,一般以横结肠最为严重。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱能药或鸦片酊而诱发,是溃疡性结肠炎最严重的并发症。

9.

[考点]肠易激综合征的腹痛特点

[分析]几乎所有肠易激综合征病人都有不同程度的腹痛,以下腹和左下腹多见,而不是右下腹,其余有关腹痛的描述均是正确的。

10.[考点]肠易激综合征的腹泻特点

[分析]肠易激综合征是一种功能性肠道疾病,一般每日大便3~5次左右,大便多呈糊状,多带有黏液,绝对无胀血,排便不影响睡眠,故答案是。

11.[考点]肠易激综合征的诊断

[分析]以下临床表现支持肠易激综合征的诊断:①排便频率异常(每天排便>3次或每周<3次);②粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便);③粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感);④黏液便;⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。因此答案是。

1.[考点]慢性腹泻的病理生理类型

[分析]除医源性腹泻外,题中所列四种都是慢性腹泻的病理生理类型。

13.[考点]肠结核

[分析]肠结核主要好发于回盲部,其次为升结肠、空肠、横结肠。

14.[考点]肠结核的腹泻特点

[分析]腹泻是肠结核(溃疡型]的主要临床表现之一,粪便呈糊状,一般不含黏液和脓液,不伴里急后重,便血极少见。腹泻与便秘交替是本病的临床特征,当然也可见于其他胃肠功能紊乱疾病。

15.[考点]肠结核的诊断

[分析]题中备选项对诊断肠结核都有帮助,其中结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

16.[考点]肠梗阻

[分析]此题需用一一排除选择。首先腹部切口疝疝环一般较宽大,极少发生完全性肠梗阻及嵌顿。术中判断肠管是否有生机十分重要,可避免因判断错误造成过多切除或不恰当地保留肠管,单凭肠管颜色暗红、水肿、肠腔扩张是不够的,最关键的是观察相应的肠系膜终末小动脉有无搏动,刺激肠管时有无收缩及蠕动。一般肠梗阻在发生4~6小时以后,肠腔内气体、液体在X线腹部平片上才可见液平面,无液平面征象时亦不能排除肠梗阻的可能。急性肠系膜上动脉血栓1形成大多在动脉硬化、动脉粥样变的基础上发生,所以多见于老年人,而不是青年人,所以、、、均是错误的,应当选。因急性结肠完全梗阻时,由于回盲瓣的作用,形成闭袢性肠梗阻,肠腔内压力远较小肠梗阻时为高,结肠的血供也不如小肠丰富,容易引起肠壁血运障碍发生肠绞窄。

17.[考点]机械性肠梗阻的病因

[分析]机械性肠梗阻是最常见的肠梗阻,是由各种原因引起肠腔变窄、变小,使肠内容物通过发生障碍所致。本题中列举的肠管扭转、肿瘤、肠道闭锁和嵌顿疝均可造成肠内容物通过障碍,但铅中毒时会发生腹痛,不会使肠管变窄、发生梗阻,所以选。

18.[考点]绞窄性肠梗阻的临床表现

[分析]呕吐呈反射性,吐出物为食物或胃液时往往是早期肠梗阻的表现。当出现绞窄时,多数呕吐物为棕褐色或血性。故答案应选择。其他几个选项均是绞窄性肠梗阻的表现特点。

19.[考点]单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别

[分析]由于单纯和绞窄性肠梗阻的关键区别是肠壁有无血运障碍,这5个答案中只

有呕吐物的性状能反映肠壁血运情况,故应选。

0.[考点]急性小肠扭转的临床表现

[分析]急性小肠扭转多见于青壮年,常有饱食后剧烈活动等诱发因素,表现为突然发作剧烈腹痛,常为持续性疼痛阵发性加重,腹痛位于脐周,呕吐频繁,腹胀不显著或者某一部位明显。病程发展可以出现休克。

1.[考点]绞窄性肠梗阻的鉴别诊断

[分析]此题主要考查从腹痛性质特点进行急腹症鉴别诊断的知识。溃疡病急性发作常为持续性腹痛,一般不会发生阵发性加剧至休克。急性阑尾炎常是转移性右下腹痛。急性胆囊炎常是右上腹剧烈绞痛,可阵发加重向右肩背放射。输尿管结石肾绞痛为阵发性剧痛向下腹部或会阴部放射,可伴血尿为其特点。当肠梗阻出现绞窄时,腹痛持续剧烈并阵发性加重,并由于电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染中毒致严重休克,选最恰当。

.[考点]肠梗阻的治疗原则

[分析]肠梗阻是急腹症,当诊断明确后,最重要的是决定是否需要立即急诊手术。虽然确定梗阻的程度、部位、原因和进展快慢,可以使我们对肠梗阻有一个全面的认识,但最重要的是确定梗阻是否引起了肠绞窄,也就是是否已存在肠坏死,以便决定是否需要立即急诊手术。

3.[考点]结肠癌的临床表现

[分析]排便习惯和粪便性状的改变是结肠癌最早出现的症状,多表现为排便次数增加、腹泻、便秘,粪便中带血、脓或黏液。其他如腹痛、腹部肿块、全身症状是结肠癌进一步发展的表现。肠梗阻一般属结肠癌的晚期症状。

4.[考点]右侧结肠癌的大体形态

[分析]右侧结肠癌最多见的大体形态是肿块型。

5.[考点]结肠癌分期

[分析]根据我国对uks结肠癌分期法的补充,分为:癌仅限于肠壁内为uks期;穿透肠壁但无淋巴结转移为期;穿透肠壁有淋巴结转移为期;有腹腔转移或远处转移,或广泛侵及邻近器官无法切除者为期。

6.[考点]克罗恩病的诊断

[分析]患者腹泻已有1年,瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一,结肠镜示回盲部铺路石样改变,也提示克罗恩病。

7.[考点]溃疡性结肠炎的治疗

[分析]本例为溃疡性结肠炎,药物治疗首选SSP(柳氮磺吡啶]口服,对直肠、乙状结肠病变可考虑保留灌肠,但病人未曾治疗过,且无应用SSP禁忌,加之病程达5年,故不宜首选氢化可的松保留灌肠治疗;其他各药均不作为单独使用的药物。

8.[考点]慢性腹泻的诊断

[分析]此病人腹痛、稀便伴黏液及少量血4个月,抗生素治疗有效,大便镜检以白细胞为主,仅少量红细胞,因病程已超过4个月仍未愈,所以最可能的诊断是慢性菌痢。虽然大便化验有结肠阿米巴滋养体,但不是溶组织内阿米巴滋养体,大便非果酱样,不以红细胞为主,所以不像慢性阿米巴痢疾,其余三种诊断更不像。

9.[考点]肠结核的诊断和鉴别诊断

[分析]本例年轻患者有慢性右下腹痛病史,排便次数稍多,题中列出的五种疾病均有可能,但X线钡剂检查发现回盲部有跳跃征,这是溃疡型肠结核的典型X线表现,所以该患者最可能的诊断是溃疡型肠结核。

30.[考点]肠梗阻的鉴别诊断

[分析]根据该病人腹胀、腹痛、恶心等症状,以及体检腹部见肠型等可诊断为肠梗阻。该病人肠鸣音亢进,可排除麻痹性肠梗阻。腹平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平,结肠内少量积气,可据此确定为低位小肠梗阻。

31.[考点]结肠癌的临床表现和诊断

[分析]老年病人,排便习惯改变,贫血,大便有黏液或带血,应考虑降结肠癌。

3~33.[考点]胃肠疾病的腹痛规律

[分析]胃溃疡腹痛的规律是进食—疼痛—缓解;肠易激综合征腹痛的规律是疼痛—排便—缓解。

34~35.[考点]腹腔结核的感染途径

[分析]结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。侵犯肠道主要是经口感染。

36~37.[考点]肠疾病的并发症

[分析]炎性息肉是肠黏膜长期炎症刺激增生的结果,肠阿米巴病、血吸虫病、肠结核、克罗恩病等都可引起。但炎性息肉最多见于溃疡性结肠炎。肠克罗恩病时肠壁充血、水肿、黏膜增厚,出现较深的溃疡与周围器官粘连。当溃疡穿透时,可形成内瘘、外瘘。溃疡性结肠炎、肠阿米巴病也可因溃疡致肠穿孔,但很少形成瘘管。肠结核慢性肠穿孔可形成腹腔脓肿,脓肿穿破腹壁可成外瘘,但较少引起内瘘。

38~39.[考点]肠梗阻病因分类

[分析]本题选项为几种不同病因的肠梗阻。常以单纯机械性不完全性肠梗阻为表现的唯有肠蛔虫团堵塞造成的肠梗阻。其他几种均易形成肠绞窄。肠系膜血管栓塞多因心脏疾患引起,病情急,腹痛、呕吐等症状重,甚至可出现休克,但腹部平坦、柔软,可能只有轻度压痛,腹部体征相对轻微,这是该病的特点。

40~41.[考点]溃疡性结肠炎的诊断

[分析]反复黏液血便3年,伴关节痛及结节性红斑,提示可能系与免疫相关疾病,因病程长,患者又为年轻女性,虽未作便找阿米巴滋养体及便培养,但据病史可能性最大的诊断是溃疡性结肠炎;病人黏液脓血便,考虑在结肠的病变,所以纤维结肠镜检首选是最直观、简便的方法,必要时还可行病理组织学活检。

4~44.[考点]结肠癌的诊治

[分析]该病人为中年男性,进行性贫血,伴消瘦、乏力,右腹隐痛,右中腹扪及肿块,首先考虑升结肠癌。对此病人行纤维结肠镜检查可明确诊断。结肠癌术前准备最重要的是肠道准备。常用口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠方法,使结肠排空,并尽量减少肠腔内细菌数,以减少术后感染。uks期根治术后5年生存率为65%。

第六单元阑尾炎解析

1.[考点]阑尾的解剖与生理

[分析]阑尾动脉是回结肠动脉的分支,是无侧支的终末动脉。阑尾是一个淋巴器官,它的黏膜中含有丰富的淋巴组织,但30岁以后淋巴滤泡已明显减少,故切除成人阑尾无损于机体的免疫功能。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,其传入的脊髓节段在第10、ll胸节,所以当阑尾炎发病开始时常表现为脐周痛,属内脏性疼痛。

.[考点]急性阑尾炎的诊断

[分析]腹痛尚未转移至右下腹前,右下腹已有固定压痛,这在诊断上具有重要意义。

3.[考点]急性阑尾炎的诊断

[分析]急性阑尾炎可因阑尾的解剖位置及疾病的不同阶段而出现不同的临床表现。如盆腔位或后腹膜位阑尾可出现、、的表现,形成阑尾脓肿则可有项表现,但最重要的诊断依据是转移性右下腹痛。

4.[考点]急性阑尾炎的物理诊断

[分析]右下腹压痛是急性阑尾炎常见的重要体征。当有腹膜刺激征象时常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。腰大肌试验阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低,靠近闭孔内肌。结肠充气试验(Rovsing试验)阳性可提示阑尾有炎症,结肠的积气刺激阑尾导致腹痛,但若结肠内气体少或气体传导不畅,或检查手法不当等,此体征可能阴性,但并不能排除阑尾炎的诊断。

5.[考点]急性阑尾炎的并发症

[分析]急性阑尾炎时由于阑尾化脓、坏疽、穿孔被大网膜包裹粘连,炎症局限化,如脓液较多即形成阑尾周围脓肿。脓液不多时可被吸收。一部分病例,脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破形成各种内瘘或外瘘。如急性炎症扩散,在阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉,可致门静脉炎症。而常见的并发症中不包括腹腔内出血。

6.[考点]阑尾炎的治疗

[分析]绝大多数急性阑尾炎确诊后,应早期施行阑尾切除术,早期单纯性阑尾炎手术操作简单,并发症少。急性化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎,也应行阑尾切除术,腹腔如有脓液,应仔细清除,注意保护伤口。阑尾脓肿尚未穿孔破溃,按化脓性阑尾炎处理,穿孔性阑尾炎除上述外,必要时还要放置腹腔引流,阑尾周围脓肿病情较稳定者,宜采用非手术治疗,应用抗生素等治疗,待急性炎症消退后3个月,再择期手术,切除阑尾。如非手术治疗效果不好,有扩大趋势则行切开引流术。

7.[考点]小儿急性阑尾炎

[分析]小儿的大网膜发育不全,盲肠位置较高,所以病情与成人不同。临床特点是病情发展快且重,早期即出现高热、呕吐等;右下腹体征不明显,很少有局部的明显压痛和肌紧张;穿孔率可达30%,并发症和死亡率也较高。治疗原则是早期手术。

8.[考点]妊娠期阑尾炎

[分析]妊娠期急性阑尾炎较常见。由于它的特殊性,治疗以阑尾切除手术为主。尤其妊娠后期若发生腹腔感染难以控制,更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口需偏高。操作要轻柔,以减少对子宫的刺激。术后使用广谱抗生素控制感染。

9.[考点]老年人急性阑尾炎的临床特点

[分析]老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御机能减退,所以主诉不强烈,体征也不典型,临床表现轻而病理改变却很重。又由于老年人动脉硬化,阑尾动脉也会发生改变,易导致阑尾缺血、坏死。

10.[考点]急性阑尾炎的外科治疗

[分析]该阑尾炎病人已发病四天,在右下腹可触到有压痛的肿块,说明已有阑尾周围脓肿形成。此时若行阑尾切除术,不仅操作困难,且术后并发症显著增加。此时最恰当的处理是暂不手术,给予抗生素、加强全身支持治疗,以促进脓肿的吸收、消退。待炎症吸收好转三个月以后再行手术治疗为妥。

11.[考点]阑尾炎术后并发症

[分析]该病人因急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后出现体温升高,伴有肛门刺激症状,首先应考虑并发了盆腔脓肿。

1~14.[考点]腹部疾病的腹痛特点

[分析]转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现。急性胰腺炎时,上腹部束带状疼痛,并可向腰背部放射。输尿管结石可引起肾绞痛,典型表现为疼痛剧烈难忍,位于腰部或上腹部,并向会阴部扩散。

15~17.

[考点]急性阑尾炎的诊治

[分析]根据典型临床表现,该患者最可能的诊断是急性化脓性阑尾炎。其最佳治疗方法为急诊手术治疗。切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症。

18~0.[考点]阑尾炎术后并发症

[分析]坏疽性阑尾炎,术后不足1小时,出现题干所示中度休克状态,腹部有轻度腹膜刺激征,应考虑腹腔内出血可能,多因阑尾系膜内血管出血所致,为明确诊断应立即行诊断性腹腔穿刺,如抽得血液,应在抗休克的同时,行剖腹探查术止血。

第七单元直肠、肛管疾病解析

1.[考点]内痔的血供

[分析]来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支。它在直肠上端背面分为左右两支,沿直肠两侧下行,达齿状线上方黏膜下层,是内痔的主要供应血管,其分支分别位于左侧、右前和右后。因此这三处为痔的好发部位。当病人位于截石位时相当于3、7、1l点处。

.[考点]肛管直肠检查法

[分析]直肠指检是最简便而重要的肛门直肠检查方法。对早期发现直肠、肛管疾患意义重大。可以发现的常见病变有血栓外痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌、盆腔脓肿、前列腺病变等,但内痔很柔软,可压缩,不易被摸出发现。所以此题应选。

3.[考点]直肠肛管疾病的检查

[分析]便血时,直肠指检和镜检是必须进行的检查,简单易行;尤其是便鲜血、血与便不混,说明大便是在成形后排便前或排便时沾染的血,提示病变位置低,可能位于直肠及肛管。因此,此病人首选肛门直肠指检及直肠镜检查。大便常规镜检只能证实出血,对此病人无意义;乙状结肠镜、纤维结肠镜、钡灌肠等检查可以作后续的检查,不是首选。

4.[考点]肛裂

[分析]肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。绝大多数肛裂位于肛管后正中线上,和排便时因肛管后壁承受压力最大有关。典型的临床表现是排便时肛门剧烈疼痛,也可有少量血迹。裂口上端肛乳头水肿、肥大,下端皮肤炎症、水肿,可形成袋状皮垂向下突出于肛门外,此称“前哨痔”。肛裂、肥大乳头和前哨痔常同时存在,被称为肛裂“三联征”。急性期主要采取通便和坐浴的疗法,长期不愈症状严重者可手术治疗。

5.[考点]直肠肛管周围脓肿分类

[分析]直肠肛管周围脓肿的感染灶多来自肛腺。多因粪便损伤所致,引起肛腺脓肿后,上下蔓延或穿过肠壁,引起直肠肛管周围间隙的感染及扩散。最多见的是肛腺感染向下蔓延至肛门周围皮下形成脓肿,其他几种较此型少见,所以本题应选。

6.[考点]肛瘘类型

[分析]肛瘘是直肠肛管周围脓肿的慢性期,主要侵犯肛管,最常见的为肛管括约肌间型,约占70%,为低位肛瘘。其他几种较为少见。

7.[考点]直肠癌

[分析]直肠癌的组织学分类中腺癌占75%~85%,而黏液癌只占10%~0%,所以项的叙述是错误的。

8.[考点]直肠癌的治疗原则

[分析]肠道肿瘤的根治术要求切除肿瘤及上下各一段肠管及其系膜淋巴结,因此,直肠癌根治术是否能保留肛门取决于肿瘤距肛门的距离,而非病理类型和左半结肠的长度。对于即使局部有浸润或远处有转移而无法行根治术的直肠癌,也要视肿瘤距肛门的距离,采取保留或切除肛门,或单纯造瘘等姑息性手术。

9.[考点]肛裂的诊断

[分析]该病人具有典型的临床表现:疼痛、便秘和出血,所以诊断最可能是肛裂。

10.[考点]内痔的诊断

[分析]内痔第一期时因直肠上静脉曲张单纯表现为排便时带血,但痔块随着静脉曲张加重而增大后排便时便可脱出肛门外,便后能自行回复,此为内痔第二期,与该病例的情况相符,故应选。

11.[考点]直肠癌手术方式的选择

[分析]距肛门7m以上的直肠癌最常选用的术式为经腹直肠癌切除术(即ixon手术)。

1~13.[考点]直肠肛管疾患

[分析]直肠肛门疾患各有其典型症状。患肛裂时由于排便时干硬的粪便直接摩擦肛裂的溃疡创面或撑开裂口,使括约肌反射性痉挛造成肛门的剧痛,创面损伤出血,色新鲜。直肠肛管周围脓肿的患者主要临床表现是肛周的红肿疼痛、全身发热等感染的症状,只是由于感染部位的深浅不同,表现稍有区别,深者疼痛、发热等全身感染中毒症状较重,浅者肛周局部红肿、压痛及波动感更明显,全身症状较轻。

14~15.[考点]直肠癌的手术方式选择

[分析]直肠癌块下缘距肛门1m可选用经腹腔直肠癌切除术。此术式适合于直肠癌下缘距肛门7m以上者,可以在腹腔内行直肠与乙状结肠端端吻合术。当直肠癌病人发生急性肠梗阻时,只能先行乙状结肠造口术以解除梗阻,梗阻缓解后再决定下一步的治疗。

16~19.[考点]直肠癌的诊断、治疗及分期

[分析]该病人有腹胀痛、排便习惯改变、里急后重等直肠刺激症状,首先考虑直肠癌。进一步检查应首先选用直肠指检,这是诊断直肠癌最重要的方法。直肠镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断,而且可取活组织进行病理检查。该病人诊断为直肠癌,且无手术禁忌证,主要的治疗应采取根治性切除术。根据我国对uks法的补充:癌仅限于肠壁内为uks期;穿透肠壁侵入浆膜或及浆膜外,但无淋巴结转移为期;有淋巴结转移为期,其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠弯淋巴结者为1期,转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期;已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及脏器无法切除者为期。本例仅累及肠壁肌层未穿透浆膜,故属uks期。

第八单元上消化道大量出血解析

1.[考点]上消化道出血的病因

[分析]消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因,约占所有病因的50%。

.[考点]上消化道出血的概念

[分析]上消化道出血是指Tritz韧带以上的出血。Tritz韧带以下的出血为下消化道出血。

3.[考点]上消化道出血的临床表现

[分析]上消化道出血表现为呕血或黑便,主要取决于出血的速度和量。

4.[考点]上消化道大出血的诊断

[分析]纤维内镜检查是目前诊断上消化道出血原因的首选检查方法,可判断出血病变的部位、病因及出血情况。

5.[考点]上消化道大出血的治疗

[分析]上消化道大出血休克状态,血容量丢失过多,应尽快补充血容量。

6.[考点]上消化道大出血的诊断

[分析]呕血加黑便,结合体检发现巩膜黄染,提示肝病不能除外,又存在移动性浊音,可能系出血后白蛋白过低所致,因此,该患者最可能为食管胃底静脉曲张破裂出血。

7.[考点]上消化道大出血的诊断

[分析]患者有慢性乙型肝炎病史,突然大量呕血,考虑为食管静脉曲张破裂出血,三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。

8~9.[考点]上消化道大出血的诊治

[分析]病人有呕血和黑便,可确定为急性上消化道出血,既往有“肝功能异常”史,体检见黄疸,提示可能为肝病,加之有腹水,结合出血方式为突发最可能的疾病是门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。急性胃黏膜病变也可突变,出血量大,但本患者无应激和NSI服用史,故不支持;消化性溃疡对一个高龄病人,无此病史,可能性也较小;食管及胃肿瘤少有突发大量出血,故不首先考虑。对门脉高压食管静脉破裂大出血病人,内科保守治疗首先选择血管加压素,故选。

第九单元腹膜炎解析

1.[考点]腹膜的解剖与生理

[分析]腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜。网膜是由腹膜形成的。腹膜的面积几乎与全身的皮肤面积相等,约m。腹膜有很强的吸收力,膈下腹膜较其他部位吸收力更强。壁腹膜主要受肋间神经和腰神经的支配,痛觉敏感,定位准确。

.[考点]腹膜炎的病因

[分析]引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常住菌群,其中以大肠杆菌感染最为多见;其次为厌氧性杆菌、链球菌及变形杆菌等。

3.[考点]化脓性腹膜炎腹痛特点

[分析]继发性腹膜炎最常见的原因是腹膜内脏器穿孔和损伤破裂所致,腹痛是最主要的临床表现。疼痛一般是剧烈、持续的,体位改变可加剧,疼痛从原发部位开始,随之逐渐扩散至全腹。体温增高一般发生在腹痛之后。

4.[考点]腹膜炎术后半卧位的目的

[分析]急性化脓性腹膜炎的病人即使是术后,腹腔内也仍会有些残余的炎症和渗出,术后如无休克,应让病人采用半卧位,其目的是促使腹睦内脏下移,腹肌松弛,减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环;减少肺部并发症,减轻切口疼痛;残余未吸收的脓液或渗出液流向盆腔,减少膈下脓肿发生的机会,因盆腔腹膜吸收力差,可利于减轻全身中毒症状,有利于炎症局限和引流。

5.[考点]盆腔脓肿的治疗

[分析)盆腔脓肿不采用经腹排脓,而是用肛门镜显露直肠前壁,切口排脓。题中其他关于盆腔脓肿的治疗的叙述都是正确的。

6.[考点]结核性腹膜炎的临床表现

[分析]结核性腹膜炎的全身结核毒血症状常见,主要是发热与盗汗,热型以低热和中等热最多,约1/3患者有弛张热,少数可呈稽留热,毒血症状明显者主要见于渗出型、于酪型或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者,不见于粘连型患者。

7.[考点]结核性腹膜炎

[分析]结核性腹膜炎腹水为渗出液。其他几项都是结核性腹膜炎的特点。

8.[考点]结核性腹膜炎的诊断

[分析]腹水检查最有价值,可区别是渗出液还是漏出液,根据白细胞增高,以单核细胞为主,腹水腺苷脱氨酶活性增高,诊断结核性腹膜炎的准确性较高。结核菌素试验阳性不能确定结核感染的部位,而其他各项不能作为定性诊断的手段。

9.[考点]结核性腹膜炎的治疗

[分析]正规抗结核治疗对结核性腹膜炎是最重要的。手术治疗仅适用于并发梗阻、穿孔和肠瘘等内科不能治愈者,及难于与其他疾病,特别是肿瘤相鉴别时;其他几项均为一般治疗或辅助治疗。

10.[考点]结核性腹膜炎的诊断

[分析]中青年患者,有结核中毒症状,腹胀,腹壁柔韧感,腹水为渗出性,以淋巴细胞为主,符合结核性腹膜炎表现。

11.[考点]急性化脓性腹膜炎的治疗

[分析]该病人血压低,经积极抗休克治疗仍不好转,此时最适宜的治疗为抗休克同时送手术室手术探查。

1~13.[考点]结核性腹膜炎、肝硬化腹水性质鉴别

[分析]腹水比重受影响因素较多,漏出液也可能含较多的蛋白,黎氏试验为一种糖蛋白,这两项在确认感染性腹水中意义有限;乳糜样腹水不是感染性腹水性状所特有;细胞数(白细胞)超过5.0×/L以单核细胞为主是结核性腹膜炎的特征;低比重,蛋白量相对少,且细胞数不超过感染性腹水的指标,提示肝硬化腹水的可能性大。

14~15.[考点]盆腔脓肿的诊断

[分析]该病人阑尾炎术后5天,体温高,白细胞升高,并伴有直肠刺激症状,应首先考虑并发盆腔脓肿。为明确诊断,首先应做直肠指诊检查,可发现肛管括约肌松弛,在直肠前壁触及向直肠腔内膨出,有触痛,有时有波动感肿物。

第十单元腹外疝解析

1.[考点]腹股沟区解剖

[分析]腹股沟管的内环就是腹横筋膜的卵圆形裂隙。

.[考点]腹股沟区解剖

[分析)此题为概念题,腹股沟管内环的体表投影部位在腹股沟韧带中点上方厘米。

3.[考点]腹股沟区解剖

[分析]直疝三角又称Hsslh三角,其外、内、下三边分别是由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带构成。

4.[考点]腹外疝

[分析]疝内容物以小肠最多见。滑疝多见于右侧。囚部分脏器成为疝囊壁的一部分,所以说滑疝也属难复性疝是正确的。直疝多见于年老体弱者。儿童的疝,因疝环组织一般比较柔软,嵌顿后很少发生绞窄。

5.[考点]切口疝病因

[分析]切口疝是发生于手术切口部的疝,多见于腹部纵形切口者。手术操作不当是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏(约占全部病例的50%左右),其他如留置引流物过久、切口过长、缝合不严密、术后腹胀等均可导致切口疝的发病,首选应是。

6.[考点]腹股沟斜疝与直疝的鉴别诊断

[分析]腹股沟直疝和斜疝是根据疝发生的位置而命名的疝,腹股沟直疝突出的部位是直疝三角;腹股沟斜疝是从腹股沟管内门(内环)沿腹股沟管向体表突出。因此当腹股沟管内环被压迫、堵塞后,斜疝便不出现突出,但直疝不受影响,因此是鉴别:自疝和斜疝最有意义的体征。

7.[考点]腹外疝的临床表现

[分析]难复性腹外疝是指疝内容物无法还纳或仅可部分还纳的腹外疝,是由于疝内容物反复脱出,疝囊颈发生损伤并产生粘连致还纳困难。

8.[考点]腹股沟斜疝嵌顿的原因

[分析]疝门(疝环)小而腹压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,此后疝囊颈弹性收缩,卡住疝内容物,造成疝嵌顿。

9.[考点]嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点

[分析]绞窄疝是由嵌顿疝发展而来,当嵌顿疝的疝内容物出现血循环障碍时,就成为绞窄疝,故两者的鉴别要点是疝内容物有无血循环障碍。

10.[考点]股疝的临床特点

[分析]股疝多见于40岁以上的妇女。疝块不大,为半球形的突起。由于疝囊颈狭小,咳嗽冲击感不明显。又因股环较小,且周围多是韧带,股疝容易嵌顿,发生绞窄。

11.[考点]不同疝修补术的特点

[分析]加强腹股沟管前壁的疝修补方法最常用的是Frguson法,将腹内斜肌下缘与联合腱在精索前面缝至腹股沟韧带上。、、为加强后壁的方法,项强调加强腹横筋膜和缩小内环。

1.[考点]腹股沟斜疝的处理

[分析]根据题干提示,应诊断为腹股沟斜疝,可复性。6个月以下婴儿可暂不手术。因为腹肌随身体生长,可逐渐强壮,有自行消失可能。采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,防止疝突出即可。

13.[考点]股疝嵌顿并发症

[分析]该患者为女性,大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬,疼痛难忍,考虑为嵌顿性股疝。还纳后,出现剧烈的持续性下腹痛,并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛考虑肠管破裂所致急性腹膜炎。

14.[考点]嵌顿疝的处理原则

[分析]本病例特点为60岁男性病人,右阴囊可复性肿物不能还纳1天,局部明显压痛,应考虑为右腹股沟疝嵌顿。因伴有呕吐、停止排便排气、腹部膨隆、肠鸣音亢进等症状,说明已并发了机械性肠梗阻。病人心率快,白细胞升高,也不能完全排除发生绞窄的可能,应选择紧急手术治疗,解除梗阻,处理被嵌顿的肠管。故选正确。

15~17.[考点]疝的基本概念

[分析]腹股沟疝反复脱出和还纳,诊断为可复性疝;若腹股沟疝数年,近几月不能还纳,且逐渐增大,但不引起症状,无痛,饮食如常,诊断为难复性疝;如疝内容物被疝环卡住不能还纳,但无动脉性循环障碍,可诊断为嵌顿性疝,如嵌顿不能及时解除,疝内容物出现动脉性血循环障碍,即为绞窄性疝。

18~0.[考点]疝的发病特点

[分析]直疝是从直疝三角处疝出腹内容而形成,常发生于年老体弱者。股疝是经股环、股管由股部卵圆窝处突出的疝,而女性在解剖上骨盆较宽大,联合肌腱和腔隙韧带较薄弱,致股管上口较宽大松弛,尤其中年女性当妊娠期腹内压增高时更易发生。由于先天性解剖异常或后天性腹壁薄弱或缺损等原因,腹股沟斜疝常发生于儿童及青壮年。

1~.[考点]疝手术类型的选择

[分析]股疝最常用、最恰当的手术方法是MVy修补法,此法不仅能加强腹股沟管后壁,同时还能堵住股环。当发生绞窄性疝时,疝内容物已坏死,常需行肠切除吻合术,手术区多被污染,在高位结扎疝囊后,一般不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败,所以选择疝囊高位结扎术。

3~4.[考点]腹股沟直疝的诊治

[分析]腹股沟突出半球形包块,易还纳,考虑为腹股沟疝。该病人为老年男性,肿块未进入阴囊,平卧后可自行消失,可进一步确诊为直疝。腹股沟疝最有效的治疗方法是行疝修补术。

第十一单元腹部损伤解析

1.[考点]腹部损伤

[分析]腹部损伤是较多见的损伤之一。多数涉及内脏伤情较重,死亡率一般在10%~0%,而非达30%以上。当腹膜有破损时为穿透伤,穿透伤的人、出口与伤道不一定呈一直线,伤口大小与伤情严重程度也不一定成正比。当开放性腹部损伤伤及内脏时,诊断常较明确,所以本题答案应选。

.[考点]腹部最易受损的器官

[分析]脾是腹部内脏最容易受损的器官,在腹部闭合性损伤中,脾破裂占0%~40%。

3.[考点]腹部空腔脏器破裂的临床表现

[分析]胃肠道、胆道、膀胱等腹部空腔脏器破裂,其内容物如胃酸、胆汁、胰液等外溢,导致弥漫性腹膜炎,除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染表现外,最为突出的临床表现是腹膜刺激征。空腔脏器破裂处也可有出血,但出血量一般不大。

4.[考点]腹腔穿刺与灌洗的诊断意义

[分析]诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术在诊断腹部损伤时是比较理想的辅助性诊断措施,阳性率可达90%以上,故对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。通过检查灌洗液中含有的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液、红细胞计数、白细胞计数、淀粉酶、细菌等协助诊断。

5.[考点]诊断性腹腔穿刺抽出液

[分析]诊断性腹腔穿刺对判断腹腔脏器有无损伤及哪一类脏器损伤有很大帮助,阳性率可达90%以上。穿刺点多选在脐和髂前上棘连线中外1/3交界处,或脐水平线与腋前线的交界处,通过针管送人多侧室细塑料管至腹腔深处进行抽吸。如抽出不凝固血液,提示实质性脏器损伤,腹膜的去纤维作用而使血不凝。不易发生、、项的错误,而且抽出的血会凝固。空腔脏器破裂可抽出该脏器的内容物,根据抽出液的内容判断。

6.[考点]脾破裂

[分析]脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官,其发病率占各种腹部损伤的40%~50%。临床所见的脾破裂,约85%是真性破裂。脾破裂一经诊断,原则上应紧急手术处理。在成人,脾切除术后暴发型感染的发病率不超过1%。暴发型感染的主要病原菌是肺炎球菌。

7.[考点]腹部损伤的处理

[分析]内脏损伤时,很容易发生休克。应积极挽救已发生休克的内出血伤者,力争收缩压回升至90mmHg以上进行手术,但若在积极的抗休克治疗下,仍未能纠正,提示腹内有进行性大出血,则应在抗休克的同时手术探查、剖腹止血。

8.[考点]腹部闭合性损伤的处理

[分析]腹部闭合性损伤观察期间不能注射止痛剂,以免掩盖病情,延误治疗。

9.[考点]腹腔脏器破裂的诊断

[分析]腹部外伤后,中腹部痛,伴恶心呕吐消化道症状,有腹膜炎及肠麻痹体征,最可能的诊断应该是中腹部的空腔脏器小肠破裂。腹壁挫伤不应有恶心呕吐等消化道症状和腹膜炎体征。肝破裂属实质脏器损伤,部位在布上腹,应以内出血症状为主,腹膜刺激征轻。腹膜后血肿是腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤和骨盆下段脊柱骨折引起,应有相应的受伤机制和临床表现。

10.[考点]腹部闭合性损伤的处理

[分析]腹部闭合性损伤在诊断未明确前不应该应用止痛和镇静剂,以免掩盖病情,延误诊治。

11.[考点]肝破裂的临床特点

[分析]该患者有外伤史,腹痛,腹膜刺激征阳性,并有失血表现,考虑存在腹腔脏器损伤。进一步检查右侧肋骨骨折和右膈肌升高,最可能的诊断为肝破裂。

1~15.[考点]胰腺损伤的诊治

[分析]怀疑胰腺损伤时,血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高,有一定诊断参考价值,超和T检查可显示胰腺损伤及周围积血、积液情况。而血细胞比容对诊断意义不大。胰腺损伤最有可能合并损伤的脏器是胆总管。胰腺损伤约占各种腹部损伤的1%~%。如处理不当,渗液被局限在网膜囊内,最可能的远期并发症是胰腺假性囊肿。

                







































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