腰间盘突出病理介绍与中医治疗方案
2018-4-16 来源：不详 浏览次数：次虽然腰痛在人的一生中从20岁开始即已常见，但椎间盘病变及椎间盘突出在健康人群中的高发期为30～40岁。大多数患者认为其腰腿病与创伤有关，但通常仔细询问可发现，在严重的腿痛发生前，患者已有几个月或几年的间断性腰病史。在大多数情况下，腰病的发作相对短暂，休息后疼痛缓解。疼痛常因用力、重复的弯腰、扭转或举重物而诱发，在有些病例中，不能问出诱发疼痛加重的因素。疼痛常开始于下腰部，向坐骨神经支配区域和臀部放散。向大腿后侧放散的疼痛，可由脊柱许多部位（包括椎小关节，前后纵韧带、脊椎骨膜等）的病变引起。放散至膝以下的为根性疼痛。无论何时，当腿痛很轻而腰痛很明显时，做出腰椎间盘突出症的诊断应非常慎重。该病常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。
2疾病病理腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段：
突出前期髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。这些变化可引起腰部不适和疼痛。青少年患者可在无退变时，因强大暴力引起纤维环破裂和髓核突出。
椎间盘突出期外伤或正常的活动使椎间盘内压力增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经组织引起腰腿痛，严重者引起大小便功能障碍。在老年患者，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可向周围膨出，该平面椎管前后径变小。
突出晚期腰椎间盘突出后，病程较长者，其椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变。
⑴椎间盘突出物纤维化或钙化。
⑵椎间隙变窄，椎体骨质增生。
⑶后纵韧带增厚和骨化。
⑷黄韧带肥厚、钙化，甚至骨化。
⑸椎小关节退变：因椎间隙变窄和失稳，椎小关节负荷增加，引起关节突过度骑跨、肥大、增生、关节囊韧带增生骨化，发生骨关节炎。
⑹继发椎管狭窄。
腰腿痛机制腰腿痛发生的原因目前尚不完全清楚，临床和基础研究认为与下列因素有关。
1.神经根和硬膜囊直接受到突出的机械压迫和刺激 神经根对直接机械压迫非常敏感。机械压迫不是神经根痛和功能障碍的唯一原因。
2.腰椎间盘突出时神经组织血供障碍当椎间盘突出时，机械压迫和刺激神经组织缺血缺氧引起神经功能障碍更甚于单纯的机械压迫。
3.椎间盘突出时神经根局部炎性反应引起的疼痛
4.免疫反应正常的软骨板和纤维环内层无血管和淋巴管的组织，髓核被封闭，与体内的免疫系统无直接交通。当纤维环破裂髓核突出时，髓核的某些成分进入体内成为抗原，引起抗体产生，在神经根局部引起抗原抗体反应，但这种反应在疼痛中所起的作用有待于进一步研究。
3诱发因素退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。
损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。
遗传因素有色人种发病率低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
妊娠常见的诱发因素
①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。
②姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。
③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。
④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。
⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。
⑥身高与体重。
⑦环境因素，如受凉、湿冷。
4疾病分类1.根据突出位置分型
2.旁侧型突出分型根据髓核突出顶点与神经根位置关系分型
3.按髓核突出的程度分型
4.根据椎间盘突出是否可还纳分型
⑴可逆性椎突出：突出物可自行还纳或经非手术治疗还纳，症状缓解者，如隆起型突出。
⑵不可逆性突出：突出物不能还纳，非手术治疗无效，如：游离型、突出物纤维化、钙化或于周围组织粘连等。
5症状体征症状1.腰痛及放射性腿痛
是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点。
⑴根性放射痛
①腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。
②腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰5和骶1神经根参与坐骨神经构成，腿痛又称坐骨神经痛。
③腰3～4椎间盘突出压迫腰4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。
⑵疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。
⑶疼痛与活动有关：活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。
⑷疼痛与体位的关系：为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。
⑸疼痛与天气变化的关系：部分病人遇到刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。
2.麻木无力
受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻者可出现痛觉过敏，重者肌肉瘫痪，出现无力症状。
3.大小便功能变化麻
椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排便困难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。
4.腰部表现
腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。
查体由于是间歇性发病，腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧弯或倾斜，许多患者腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻。腰前凸可能成为唯一的体征。
⑴立位检查
①步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立和行走。
②腰部畸形和活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动受限程度因不同方向而异。
⑵仰卧位检查
①下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：
②坐骨神经牵拉试验：
③增加腰椎管压力试验（挺腹试验）：以枕部、双肘部和双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，使腹压和椎管内压力升高，出现根性放射痛为阳性。
⑶俯卧位检查
①腰部压痛点检查。
②股神经牵拉试验：在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节，牵拉股神经，出现股前部放射痛为阳性。腰2～3和腰3～4椎间盘突出多呈阳性。
6辅助检查尽管可通过病史和物理检查作出腰椎间盘突出的诊断，但仍需要进行影像学检查以排除其他病变，如肿瘤或感染等。
1.X线平片：一般需要常规拍腰椎正侧位X线片，疑有腰椎弓峡部不连者，还需拍腰椎左、右斜位片。在腰椎X线平片上，部分腰椎间盘突出病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。因此，不能依靠X线平片作为诊断腰椎间盘突出症的依据，但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患，如结核、肿瘤、脊柱滑脱等。
2.CT：高分辨率的CT检查图像，可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT对椎间盘突出诊断准确率为80%～90%。CT检查对病人的照射剂量小，可列为基本无害的诊断手段。
3.MRI：目前，腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI。
4.其他检查：脊髓造影、B超、肌电图等。
7鉴别诊断腰椎结核：病人有腰痛，少数右神经根激惹症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如午后低热、夜间盗汗、消瘦疲倦、贫血、血沉加快等全身症状。若出现坐骨神经痛，其发病缓慢而持续。脊柱可出现后凸畸形，下腹部可摸到包块。X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。
腰椎肿瘤：椎体及附件多为转移性肿瘤。这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。症状出现处多无外伤史，呈进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。累及骨性结果的肿瘤在X线片和CT片上多可显示病变，非骨性组织的肿瘤应首选MRI检查。
劳损：腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损者有时与腰椎间盘突出症混淆。患者可有一侧腰痛、臀痛及股外侧疼痛或不适，脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高受限等表现，多为脊神经后支受累。放射痛的症状和体征多不累及小腿和足，无肌力、感觉和反射改变。压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射性疼痛。鉴别诊断可能需要做CT扫描。
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是该病最突出的症状，行走一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力，蹲下休息后才能继续行走，骑自行车和卧床多无症状。检查可无任何异常体征。少数病人可有根性神经损伤表现。严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。应注意腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在，发生率高达40%以上。主要由临床判断，CT对诊断有帮助。
腰椎骨质疏松症：该病多为老年或体弱病人，主要症状是腰痛，有时表现为臀部和髋部疼痛，少数有股前部或股外侧疼痛，一般不超过膝部。检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和臀部，达不到小腿和足部。X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎，骨质疏松征象。
骶髂部和髋部疾病：包括髂骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、骶髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头坏死、髋关节骨关节炎等，主要表现为臀部痛或髋痛，有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。检查直腿抬高时，抬高受限，有时伴有放射痛，同时检查屈髋屈膝试验和“4”字试验，多为阳性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髋部CT扫描，多可鉴别。
腹腔和盆腔病变：腹膜后病变如泌尿系结石、转移肿瘤，盆腔女性性器官、直肠等病变，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有时会向会阴部和肛周放射。检查时必须检查腹部体征，鉴别困难时可请专科会诊。
中医专家治疗方案如下
通脊正骨
通过脊椎(定点)旋转复位手法的治疗，可促使患椎椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，从而对突出的髓核产生周边压力，使突出物易于回纳；通过拨正偏歪棘突，椎体关节得以恢复正常(或代偿性)的解剖位置，使之与周围肌肉群相适应(即古医籍所称“骨合缝”、“筋入槽”)，解除关节囊、黄韧带对神经根的压迫，改善椎动脉血流。此外，对合并小关节僵凝者施以旋转手法，还能松解粘连，增加活动范围，缓解疼痛。
适应证本疗法对损伤性脊椎病变，如颈椎病、腰椎间盘突出症、某些损伤性截瘫等均有较好的疗效。有些病人甚而能收立竿见影之效。此外，对由脊椎病引起的高血压、心律失常、脑外伤后综合征、视力减弱或失明、耳聋等疾病也可在整复过程中获得一定的疗效。
对颈椎病、外伤后头晕、脑外伤后综合征、耳目失聪及肩臂疼痈麻木等表现为头、面、颈、臂部位症状为主者，应在颈椎段检查和确定病椎部位，并施以相应的整复手法。
对心律失常、胃脘痛、肋间神经痛，腹泻等表现为以胸、腹部症状为主者，应在胸椎段检查和确定病椎部位，并施以相应的手法。
对腰痛，下肢疼痛麻木、大小便障碍等患者，检查及整复手法应侧重于腰椎段。
卧床休眠，要睡硬板床，多注意休眠，特别是症状较重的病人。
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