肾脏外周原始神经外胚层肿瘤三例临床病理分

来源：《中华病理学杂志》

作者：李世兰，李海，王震，潘敏鸿，范钦和，张智弘（南京医院病理科）

肾脏外周原始神经外胚层肿瘤（primitiveneuroectodermaltumor，PNET）属于小圆细胞肿瘤的一种，起源于神经嵴胚胎残留组织，主要由原始神经上皮组成，具有多向分化潜能，分为中枢型和外周型。中枢型PENT发生于颅内者多见，主要为发生于小脑的髓母细胞瘤；外周型PNET可发生于全身各处，通常发生于年轻人骨和软组织，最常见于四肢、胸壁和椎体旁，少数可发生于内脏器官。发生于肾脏外周PNET极少见，主要见于儿童和青少年，且无明显性别差异[1,2,3,4]。我们回顾性分析了3例肾脏原发性PNET病例，复习相关文献，探讨该肿瘤的临床病理、生物学行为、免疫表型及体细胞遗传学，并探讨其诊断、鉴别诊断及预后，旨在提高临床及病理医师对本病的认识。

　　一、材料与方法

　　1.临床资料

　　收集南京医院病理科年和年收治的3例肾脏原发性PNET，所有病例均为本院收治并行根治性手术切除病例。

　　2.方法

　　3例患者均行根治性肿瘤切除术，术后标本经4%中性甲醛液固定，石蜡包埋，4μm切片，分别行HE、免疫组织化学（EnVision二步法）染色及荧光原位杂交（FISH）行融合基因EWS–FLI–1检测。一抗包括CD99、波形蛋白、Ki–67、WT–1、视网膜母细胞瘤蛋白（Rb）、CD10、人白细胞共同抗原（LCA）、突触素、嗜铬粒素A（CgA）、CK、CD、Myogenin和肌调节蛋白（MyoD1）均购自福州迈新生物技术有限公司。FISH判读标准：正常为两黄色信号，当镜下见一红一绿一黄信号，且比率10%，则判读为EWSR1基因断裂。

　　二、结果

　　1.临床资料：3例均为男性，年龄分别为15、23、50岁，平均32.7岁。1例因无意中发现腹部包块入院，2例因腰部疼痛入院。影像学上，1例B超检查示右肾低回声包块，境界欠清。经CT平扫＋增强示右肾巨大占位性病变；1例CT示左肾低密度包块，与周围肾脏组织分界不清，肝右叶低密度灶，腹膜后淋巴结肿大；另1例B超检查示右肾区低回声包块，界欠清，压迫肾窦。术后随访，1例3个月内死亡，1例肿瘤侵犯肾实质及腹主动脉淋巴结，术后半年死亡，1例肾静脉内瘤栓，经过3次长春新碱化疗后于1年内死亡。

　　2.病理检查：肿瘤切面均为实性，分叶状，灰褐色，可见出血坏死，局部可见假包膜。镜下观察瘤细胞表现为形态单一的小圆细胞，核圆、浓染、染色质细腻，可见小核仁，胞质透亮或嗜酸性，胞质少，胞膜境界不清（图1）。肿瘤细胞排列成巢状、分叶状、条索状或不规则实片状，细胞间有时可见残存的肾小球结构。部分病例肿瘤细胞围绕血管轴心放射状排列，形成假菊形团或围绕纤维轴心形成特征性的Homer–Wright菊形团（图2）。肿瘤细胞异型性明显，可见较多核分裂象。

　　3.影像学、大体检查、免疫组织化学及基因检测结果（表1），Ki–67阳性指数均20%，WT–1、Rb、CD10、LCA、突触素、CgA、CK、CD、Myogenin和MyoD1均为阴性。波形蛋白、CD99（图3）均阳性。肿瘤细胞显示一红一绿一黄的荧光信号，且比率10%，提示EWSR1基因断裂（图4）。

　　图1肾脏原始神经外胚层瘤，瘤细胞为小圆细胞，核圆、浓染、染色质细腻，可见小核仁，胞质透亮或嗜酸性，胞膜境界不清HE中倍放大

　　图2瘤细胞围绕血管轴心放射状排列，形成假菊形团或围绕纤维轴心形成特征性的Homer–Wright菊形团，肿瘤向肾皮质呈浸润性生长HE中倍放大

　　图3免疫组织化学肿瘤细胞胞质CD99弥漫阳性EnVison二步法中倍放大

　　图4肿瘤细胞显示一红一绿一黄的荧光信号，且比率10%，提示EWSR1基因断裂FISH法×

　　三、讨论

　　外周型PNET与骨、软组织的Ewing肉瘤在病理形态、免疫组织化学及遗传表型上相似[1]。可发生于全身各处，通常发生于年轻人骨和软组织，最常见于四肢、胸壁和椎体旁，少数可发生于内脏器官[2,3,4]。免疫组织化学肿瘤细胞阳性表达FLI1、CD99，部分病例表达神经内分泌标志物突触素及CgA。FISH检测体细胞遗传学改变显示肿瘤存在t（11；22）（q24；q12）异位，结果产生融合基因EWS–FLI–1。

　　肾脏外周型PNET多发生于青少年，本组3例患者年龄分别为23、15、50岁，平均年龄32.7岁，与报道基本一致。原发于泌尿系统的外周型PNET比较少见，且临床经过极具侵袭性，国内外报道甚少[5]。肿瘤大多单发，一般体积较大，临床症状因病变部位及大小不同。因肿块生长迅速，或压迫周围脏器而引起相应的临床症状：常见的临床症状为腹痛和腹部肿块，肿瘤与邻近组织器官界限不清，多呈浸润性生长，当侵犯集合管时，常表现为肉眼血尿[6]。本组3例患者中2例因腰部持续性疼痛就诊，1例因体检发现腹部肿块就诊。影像学表现通常缺乏特异性，实质部分在CT上通常呈等或低密度影，合并出血、坏死的情况下，因内部密度不均，可呈蜂窝状，钙化非常少见[1]。本组中例3B超提示：右肾低回声包块，界欠清，压迫肾窦。例2CT示肾脏低密度肿块；肝右叶低密度灶；腹膜后淋巴结肿大；考虑转移病变不能排除。例1B超示右肾占位性病变，后查CT平扫＋增强示低密度占位。

　　肾脏PNET为罕见病例，诊断主要依靠病理组织学、免疫组织化学及体细胞遗传学检查。肿瘤通常表现为巨大肿块，位于肾髓质和肾盂，并向肾皮质呈浸润性生长，外附包膜或假包膜，由于肿瘤生长迅速常引起出血坏死及囊性变，因此肿瘤巨检时多表现为囊实性，切面呈棕褐色，质地较嫩，易碎。镜下观察，肿瘤细胞表现为形态单一的小圆细胞，核圆、浓染，染色质细腻，胞质较少，透亮或嗜酸性，胞膜境界不清，巢状排列，经典型组织学形态可见特征性的Homer–Wright菊形团。特异性的免疫组织化学标志物包括FLI–1和CD99，部分病例表达神经内分泌标志物突触素及CgA[1]，本组3例均不同程度表达CD99及波形蛋白。体细胞遗传学研究证明，约90%的肿瘤存在t（11；22）（q24；q12）异位，导致位于11q24的FLI–1基因与位于22q12上的EWS基因融合，产生融合基因EWS–FLI–1，因此原位杂交检测体细胞遗传学改变逐渐成为EWS/PNET的金标准，本组3例FISH均检测出融合基因EWS–FLI–1，因此诊断明确。

　　鉴别诊断：（1）肾母细胞瘤：一般发病年龄10岁，肿瘤由未分化的胚芽组织、上皮成分和间叶成分构成，超微结构显示后肾组织不同发育阶段的特点，且免疫组织化学表达WT–1，基因检测无EWS–ERG融合基因[7]。（2）后肾腺瘤：发病年龄常50岁，肿瘤边界清楚但无明确包膜，瘤细胞小而一致，呈腺泡状排列，间质不明显，呈疏松水肿样，常可见砂粒体形成，免疫组织化学CK和CD99均呈阴性。（3）神经母细胞瘤：真正的肾内神经母细胞瘤可能来源于肾上腺残余或肾内交感神经，几乎所有的神经母细胞瘤发生于肾上腺，多累及肾上极。免疫组织化学S–蛋白和CgA呈阳性表达。（4）淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病：由弥漫小圆细胞组成时，与原始神经外胚层肿瘤细胞相似，但不形成Homer–Wright菊形团，免疫组织化学淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病中，虽可表达CD99，但瘤细胞表达CD34、TdT、CD20或CD3等淋巴细胞标志物。（5）胚胎性横纹肌肉瘤，小圆细胞恶性肿瘤的一种，由核深染、胞质少的小圆形及短梭形横纹肌母细胞组成，肿瘤中通常可找见胞质红染的特征性横纹肌母细胞，且免疫组织化学表达Myogenin和MyoD1，可资鉴别。

　　肾脏外周型PNET属侵袭性极高的恶性肿瘤，预后极差。目前治疗主要以手术切除加放疗、化疗为主。本组例1发现时已发生腹膜后淋巴结及远隔脏器（胸椎、腰椎）转移，术后3个月随访患者已死亡；例2肿瘤侵犯肾实质及腹主动脉淋巴结，术后半年死亡；例3发现肾静脉内瘤栓，经过三次长春新碱化疗，随访已死亡。

　　参考文献：

　　[1]SharifiDolouiD,FakharianT,YahyaviV,etal.Primitiveneuroectodermaltumorwithkidneyinvolvement:acasereport[J].IranJRadiol，,11（2）：e.

　　[2]ZhongJ,ChenN,ChenX，etal.Peripheralprimitiveneuroectodermaltumorofthekidneyina51–year–oldfemalefollowingbreastcancer:acasereportandreviewoftheliterature[J].OncolLett,，9（1）：–.

　　[3]唐霄，何英，杨帆，等。女性生殖道原发原始神经外胚层肿瘤临床病理分析[J].中华病理学杂志，，41（11）：–.

　　[4]王名法，王莉。卵巢原始神经外胚层肿瘤一例[J].中华病理学杂志，，43（6）：–.

　　[5]AsiriM,Al–SayyadA.Renalprimitiveneuroectodermaltumourinchildhood:casereportandreviewofliterature[J].CanUrolAssocJ，，4（6）：–.

　　[6]RisiE,IacovelliR,AltavillaA,etal.Clinicalandpathologicalfeaturesofprimaryneuroectodermaltumor/Ewingsar 　　[7]杨珍玉，李霄，潘敏鸿，等。肾脏原始神经外胚叶肿瘤伴多处转移一例[J].中华病理学杂志，，43（2）：–.

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