2016年双城区新农合补偿方案
2016-12-19 来源：不详 浏览次数：次为继续深化新农合制度发展，进一步做好我区新农合工作，努力提高参合居民医疗保障水平，按照黑龙江省卫生和计生委《关于做好年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发[]号）、《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》（哈尔滨市人民政府令第号）和《哈尔滨市卫生和计生委关于印发年全市新农合补偿方案的通知》（哈卫基发[]号）有关要求，结合我区实际，特制定此方案。
一资金筹集、分配与补偿模式
（一）资金筹集。年,我区农村居民个人缴费标准为元，预计各级政府补助标准提高到元，其中：中央财政补助元，省级财政补助元，区级财政补助38元。年新农合人均筹资预计达到元。
（二）基金分配。年，我区基金分配方式为：在人均预计筹资总额元中提取80元设立门诊家庭账户基金；提取20元设立门诊统筹基金；提取20元购买商业大病保险；提取10元支付乡村定点医疗机构门诊一般诊疗费；提取预计资金元设立住院统筹基金。
（三）补偿模式。年，我区补偿模式为：门诊基金（家庭账户+门诊统筹+一般诊疗费）+住院统筹基金（含门诊慢性病+门诊特殊大病+重特大疾病）+大病保险基金+风险基金。
二补偿标准
（一）普通门诊补偿
参合人员在乡镇（社区）、村两级定点医疗机构门诊就医，首先使用门诊家庭账户资金，无余额后，再使用门诊统筹资金。门诊家庭账户不设起付线和报销比例；门诊统筹不设起付线，报销比例为70%。门诊家庭账户和门诊统筹资金由参合人员家庭成员共同使用，家庭门诊统筹补偿达到最高补偿额后（家庭参合人数×限额20元/年/人），不再享受当年普通门诊补偿政策。门诊家庭账户内资金当年未使用的，可划转累加到下年度家庭账户资金中，但不可以抵缴下一年度个人参合资金。门诊统筹基金有结余的，不计入门诊家庭账户，结转到下年度基金中使用。
（二）门诊特殊大病补偿
1、特殊大病（5种）。恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、脏器移植后服抗排异药和慢性白血病、血友病。
2、补偿标准。患以上5种特殊大病在门诊发生的医药费用，医院级别起付线和报销比例补偿，年度内只扣除一次起付线，每月报销一次，封顶线为30,元。
（三）门诊慢性病补偿
1、门诊慢性病病种
（1）西医慢性病（22种）。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、精神分裂症、情感性精神病、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、胰腺炎、哮喘和肺结核。
（2）中医慢性病（12种）。中风、胃脘痛、淋症（尿失禁）、郁症、痹症、水肿、泄泻、便秘、不寐（失眠）、痛经、消渴和眩晕。
2、诊断与治疗。慢性病患者首先应在辖区内二级定点医疗机构确诊，首诊医生填写《慢性病患者门诊病志》、《慢性病门诊患者登记册》、《慢性病患者门诊就诊申请表》，定点医疗机构合管办工作人员每月10日前，将上月《登记册》、《申请表》上报到区合管办备案。慢性病患者须持《慢性病门诊病志》和新农合《医保卡》在区合管办指定的定点医疗机构门诊就医，因病情需要到省和哈市级定点医疗机构门诊治疗的，由首诊医生建议，经区合管办批准方可。慢性病患者的诊断、治疗、用药及报销，按照《双城市新农合慢性病门诊医药费补偿管理办法》（双合办发[]1号）文件规定执行。
3、补偿标准。慢性病患者发生的门诊医药费用，年度起付线为元（年度内只扣除一次起付线），报销比例为60%，封顶线8,元，（肺结核起付线元，报销比例80%，封顶线15.元）。
4、补偿时间。门诊慢性病患者按年度报销，每年在11月20日至12月10日期间办理一次报销，由乡（镇）合管办负责办理。
（四）住院补偿
1、乡（镇）级卫生院：起付线元，报销比例90%；
2、区（县）级医院：起付线元，报销比例70%；
3、省、医院：起付线1元，报销比例45%；
4、单病种限价定额补偿：15种疾病定额补偿，具体实施另行发文；
5、未经转诊补偿。未经转诊在辖区外省、市级定点医疗机构住院（急诊除外）所发生的医药费用，起付线1元，报销比例为25%；未经转诊在省外医疗机构住院，起付线1元，报销比例10%。
6、外地发生费用补偿。在外地（不含境外）发生的住院医药费用，需提交外出打工或探亲、异地居住、以及当地县级以上卫生行政部门或新农合经办机构出具的就诊医疗机构定点资格和级别证明，住院医药费参照我市同级定点医疗机构标准补偿。
7、外伤补偿。经核实符合规定可以报销的外伤医药费用，医院级别，区外30%，区级40%，乡级60%。
8、非定点补偿。在非定点医疗机构就医的医药费用起付线为2,元，报销比例为15%，年封顶线为10,元。
9、非即时结报补偿。在非即时结报定点医疗机构住院的，报销比例下调10%。
10、分级诊疗补偿。按照省、哈市卫生计生委要求，开展新农合分级诊疗，实行双向转诊，区、乡镇级定点医疗机构实行医疗总费用最高限价管理的50个、30个单病种，报销比例为75%、95%。（具体实施办法另行发文）。
（五）优惠补偿政策
1、重特大疾病补偿。按照省和哈市有关规定要求，患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、甲亢、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、慢性粒细胞白血病、脑梗塞、血友病、艾滋病机会感染、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22种重特大疾病的患者，在省医院就医，按照承诺的医疗总费用最高限价，去除起付线和特需服务费用，报销比例为70%；在市（县）医院就医，限额内所发生的住院医药费用报销比例为80%。其具体实施按照哈尔滨市卫生局《关于转发省卫生厅黑卫农发[]号文件的通知》（哈卫农发[]号）及《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》（黑卫指导发[]号）相关规定执行。
2、大病保险补偿。根据哈尔滨市《关于开展新农合大病保险工作实施方案》（哈卫联发[]13号）文件的统一规定，累计起付线为1.2万元，年度内只扣除一次，合规医疗费用报销比例为50%，年度封顶线为30万。
3、特困群体补偿。卫生计生部门确认的失独家庭成员，及民政部门、残联部门当年资助参合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人和失独家庭等特困人员，提供有效证件的（低保证、残疾证、扶助证），其住院、慢性病门诊和特殊大病门诊所发生的医药费用不设起付线，报销比例提高5%；对具有两种以上证明的，只享受一种优惠不累加。
4、中草药优势补偿。为促进中医药事业的发展，使用中医适宜技术和草药饮片治疗的，报销比例在原基础上提高5%。
5、门诊透析补偿。患慢性肾衰竭的参合患者，在定点医疗机构实施门诊血液和腹膜透析治疗的，血液透析每次费用在元以内，腹膜透析每次费用在元以内，且按照哈市文件要求用药和治疗的，报销比例%，封顶线为6万元。按照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省年新农合重特大疾病保障方案（试行）的通知》（黑卫农发[]号）执行。
6、农村孕产妇补偿。对住院正常分娩的参合农村孕产妇医疗费用补偿按照哈市卫生局《关于继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务的通知》（哈卫农发[]号）文件规定执行。同时，按照省和哈市有关文件规定，做好新生儿遗传代谢性疾病和听力障碍筛查工作，筛查项目费用纳入补偿范围，与参合产妇医疗费用一并补偿。
7、新生儿待遇。以“预产儿”的身份参合的新生儿，享受当年新农合待遇。
（六）最高支付限额
年度内个人（含门诊慢性病、门诊特殊大病、重特大疾病和住院补偿）累计报销最高支付限额（封顶线）15万元。
三药物及医用耗材补偿范围
（一）门诊用药范围。村级定点医疗机构要全部使用《国家基本药物目录》；乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用药物，按照省、哈市有关基层医疗卫生机构用药文件规定执行。
（二）住院用药范围。鼓励区、乡镇定点医疗机构使用《国家基本药物目录》内的药品，按%的比例计入合规医疗费用范围；各级定点医疗机构（含门诊慢性病和门诊特殊大病）就医用药，使用《黑龙江省新农合用药目录》内的非基本药物，按95%的比例计入合规医疗费用范围；药品单价超过40元和50元以上（含40元和50元）的《省新农合用药目录》内的非基本药物，报销比例分别按照85%和80%的比例计入合规医疗费用范围。《目录》外的药物不予补偿。
（三）一般诊疗费补偿。在实施基本药物制度的乡、村两级定点医疗机构，将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等进行绩效考核，以门诊总额付费方式拨付，具体实施办法按照哈尔滨市卫生局、财政局《关于新农合预拨一般诊疗费实施村医补助的通知》（哈卫联发[]40号）规定执行。
（四）医用材料补偿。纳入新农合补偿范围内医用耗材，采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后，再按照各医疗机构的规定报销比例予以补偿。每种医用耗材最高补偿金额为4.元。
新农合医用耗材差别差率报销标准。
（五）医疗服务补偿。医疗服务收费项目和价格标准按照省物价部门现行政策执行，对价格超过元的收费项目，其报销比例为75%,再计入可补偿范围。
四补偿方式
（一）辖区内实行“一卡通”。参合人员在辖区内各级定点医疗机构就医全部实行“一卡通”，参合患者持新农合《医保卡》就医、报销、医药费用查询。
（二）辖区外办理转诊手续。参合人员到辖区外省、哈市定点医疗机构就医的，医院（医院、双城区结防所）办理转诊手续。然后到区新农合管理办公室办理转诊登记备案，方可生效。
（三）出省开具转诊证明。参合人员根据病情需要，出省住院需由省级定点医疗机构签署转诊证明，住院医药费用按省级补偿比例报销，医药费报销由户籍所在乡（镇）合管办代办。
（四）即时结报。参合人员在辖区内各级定点医疗机构门诊、住院医药费用报销均由定点医疗机构实行即时结报（垫付制）；在部分省和哈市级定点医疗机构住院就医已经实行了即时结报（垫付制）；参合人在未实行即时结报的省和哈市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地居住、在非定点医疗机构住院发生的医药费用，其医药费报销由户籍所在乡（镇）合管办予以代办。
（五）领款人提供身份证复印件。参合住院（含门诊慢病、门诊大病）患者报销医药费时，本人或代办人在办理报销手续时，须提供身份证原件及复印件。
（六）费用报销有效时限。参合人员在辖区内即时结报定点医疗机构住院，因个人手续不健全未得到垫付报销的，应在出院后1医院办理报销。每年3月末之前办理完上一年度报销补偿事宜，过期将不予报销补偿。
五定点医疗机构
（一）门诊就医定点医疗机构。经区卫生计生局和区合管办审核确定的乡镇（社区）、村两级新农合定点医疗机构。
（二）慢性病确诊及就医定点医疗机构。
1、确诊定点医疗机构：医院、医院、医院、区妇幼保健站、区结核病防治所。
2、就医定点医疗机构：经审核已确定的区、乡镇新农合定点医疗机构。
（三）住院就医定点医疗机构。
1、省、哈市级定点医疗机构：按照省、哈市卫生计生委文件中已确定的定点医疗机构名单为准，医院名单已公布在新农合政策宣传单中。
2、双城区内定点医疗机构：医院、医院、医院、区妇幼保健院、医院。
3、乡镇级定点医疗机构：24个乡镇卫生院。
4、新增加定点医疗机构：经省卫计委、哈市卫计委新批准增加的新农合定点医疗机构。
六不予补偿的医药费用
（一）整容、美容、无功能障碍的矫形、镶复、配镜、近视矫正手术、产前保胎、治疗不孕不育以及在境外发生的医疗费用；
（二）打架斗殴、刑事犯罪、违法肇事；自身故意，如酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、服毒等；受雇佣、帮忙等所致自身伤害发生的医疗费用；
（三）有第三方责任的外伤患者的医药费；
（四）按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用；
（五）不属于新农合用药目录和医疗服务项目的费用；
（六）法律、法规规定应当由侵害人承担，如医疗事故及其他责任事故伤害的医疗费用；
（七）不能提供规范的医疗费住院结算收据及相关报销材料所发生的医疗费用；
（八）违反服务协议，不符合新农合规定报销的医疗费用。
七、补偿待遇期限
年1月1日至12月31日
八、补充说明
本方案自年1月1日起实施，《双城市人民政府办公室关于印发双城市年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（双政办发[]5号）同时废止。
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