急性阑尾炎 科普

急性阑尾炎 科普

急性阑尾炎(acuteappendicitis)即阑尾的急性化脓性感染，是急腹症中最常见的病因(约占1/4)，是腹部外科常见病。但因阑尾的解剖位置变异较多，故临床表现亦多变易，有时被误诊。

到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。

据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0.1－15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20至30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1.有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。

（一）小儿急性阑尾炎：以5岁以上的儿童多见；发病率虽较成人低，但病势较成人严重，弥漫性腹膜炎的并发率和阑尾穿孔率高，甚至致死，因此必须重视。

引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点：

1.小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎；

2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱因；

3.阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔。

（二）妊娠期阑尾炎：发病率，国外资料为0.1%～2.9%，国内资料为0.1%～2.95%，为非妊娠期的1.5～3.5倍。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。因妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的疾病，因此早期诊断和处理极为重要。

妊娠期阑尾炎特点：

①阑尾位置改变。怀孕早期阑尾位置无明显改变，随着妊娠的进展，子宫不断增大，阑尾会逐渐向上、向外移位。

②妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，因此炎症发展快，容易发生阑尾坏死、穿孔。

③由于大膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔，容易造成弥漫性腹膜炎。

④若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产或强直性子宫收缩，其毒素可导致胎儿缺氧甚至死亡，威胁母婴安全。

治疗原则：早诊断、早治疗。妊娠期越晚，临床表现越不典型，延误治疗的可能性越大，预后越差。

（三）老年人急性阑尾炎：指60岁以上的老年人发生的阑尾急性炎症病变。因老年人机体和器官的生理功能减退，阑尾黏膜下淋巴组织退化，防御功能下降，对疼痛反应较迟钝，往往就诊晚，阑尾病变较严重，并发症多。

老年人反应能力差，虽然病理上急性阑尾炎发展既快又重，而临床上显得并不严重，常误以为病变在初期，而致延误治疗。老年人腹痛症状往往并不突然，也不很重，有的老年人已有阑尾穿孔和腹膜炎尚觉无多大痛苦，也缺乏典型的转移性腹痛，因此在诊断时不宜因老年人自觉症状不重而忽视。阑尾点压痛和腹肌紧张在老年人急性阑尾炎中也不如年轻人明显，但仍然是诊断中的重要依据。老年人急性阑尾炎在临床上的特点除反应弱、不典型外，尚有病情发展及穿孔早等特点。

(1)临床症状体征临床表现与病理类型密切相关。

1.腹痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计70%～80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。

2.胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

3.发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。

4.压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。

反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

5.腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症。

1.手术治疗原则上急性阑尾炎，除粘膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去除病灶以达到：①迅速恢复；②防止并发症的发生；③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果；④去除以后有可能反复发作的病灶；⑤得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因，情况极为复杂，更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别，因此处理上应因病而异，决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。因手术操作不当而出现的各种并发症为5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因错误诊断误行阑尾手术，加重原发疾病，则危险性更大，所以阑尾虽小，必须认真对待，不容丝毫疏忽。

多吃膳食纤维可以达到预防肠道疾病(包括阑尾炎)作用。

饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。

1.增强体质，讲究卫生。

2.注意不要受凉和饮食不节。

3.及时治疗便秘及肠道寄生虫。

急性阑尾炎的发病因素尚不肯定。但多数意见认为几种因素综合而发生。其中公认的因素有以下几种：

1.梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗阻存在。常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。

2.感染也有无梗阻而发病者，其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。

3.其他被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。有人认为遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。

1.回盲部疾病

(1)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生于上呼吸道感染之后。起病为腹痛，与急性阑尾炎相似，但很早出现高热，无转移腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛和其他体征，由于病人多为儿童，易于误诊。

(2)局限性回肠炎：虽然典型的局限性回肠炎常有多次腹痛发作及腹泻史，病人发热、贫血、一般情况差，因此不难与急性阑尾炎相区别。但不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及血白细胞增多与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征(如阵发性绞痛和可触及条状肿胀肠袢)，才能分辨。

(3)Meckel憩室炎：多数Meckel憩室炎有类似阑尾炎的临床表现，不易鉴别。但憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，有或曾有黑便史，因为1/3Meckel憩室中有胃黏膜存在。所以细致分析，可与急性阑尾炎相区别。

(4)其他回盲部疾病：如肠伤寒穿孔、回盲部结核、盲肠癌等均可出现与急性阑尾炎相似的临床现象。但只要细致分析，可以辨明。

2.盆腔疾病

(1)宫外孕破裂：右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似。但一旦出血量多，病人很快面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降、腹部检查可测出移动性浊音，与阑尾炎鉴别不难。因此在早期要详细询问月经史，更要重视病前阴道不规则的流血史，再加以细致妇科检查，能明确诊断。对极少数未婚妇女，更要细致工作，切勿误诊。

(2)卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿急性扭转可突然右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛，与急性阑尾炎相似。但急性扭转时疼痛剧烈而突然，坏死囊肿引起的局部压痛位置偏低，有时可扪到肿大的囊肿，都与阑尾炎不同，妇科双合诊检查加超声检查更可明确诊断。

(3)其他盆腔疾病：如急性输卵管炎、囊状卵泡破裂等均属常见易与急性阑尾炎相混淆的急腹症。因此女性急性阑尾炎的鉴别诊断较男性更为重要。

此外输尿管结石也有与阑尾炎相似的腹痛，但体征不一，不应相互误诊。

3.右上腹疾病

(1)溃疡病急性穿孔：为常见急腹症，发病突然，腹痛起自右上腹偏中，当穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性腹痛和局部压痛、反跳痛，如不细致检查，易误为急性阑尾炎，但溃疡病急性穿孔常有明显溃疡病史，临床表现与周身情况均较阑尾炎严重，出现板状腹和中毒性休克时，诊断可以明确，X线平片发现气腹，更有助于诊断。

(2)急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，腹痛放射至右下腹时，易与急性阑尾炎相混淆，但急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪到肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，再加以超声检查，一般鉴别不难。

(3)急性胰腺炎：当急性胰腺炎引起弥漫性腹膜炎时与坏疽穿孔性阑尾炎有相似之处，稍有疏乎，即可误为阑尾炎。不过此二类疾病严重程度不一，胰腺炎尚有血淀粉酶升高，CT也有发现，因此易于鉴别。

4.内科疾病不少内科疾病有与急性阑尾炎相似的临床表现。如急性胃肠炎可以有腹痛及全腹轻压痛，但呕吐、腹泻较重，有进不洁食物史，无转移痛和右下腹局限性压痛，因此稍加分辨即可得出正确结论。再如右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎，均可有反射性右侧腹痛，甚至出现右侧腹肌反射性紧张，但缺乏典型急性阑尾炎的腹痛与压痛，并且呼吸循环系统的改变明显，进一步详细检查，可以与阑尾炎区别。再如过敏性紫癍症、铅中毒等均可有类似急性阑尾炎的

实验室检查：

1.血常规急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。一般在(10～15)×/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高(约80%)。二者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高(＞80%)，具有同样重要意义。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。

2.尿常规急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆。

其他辅助检查：

1.腹部X线平片无并发症的急性阑尾炎，其X线平片可能完全正常，无诊断意义。在并发有局限或弥漫性腹膜炎时，则可发现有：①右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面；②腰椎侧弯和右腰大肌阴影模糊；③有时可见阑尾粪石；④右下腹软组织块影，由周围充气肠曲衬托，边缘可以比较清晰；⑤穿孔所致气腹极为少见；⑥横结肠扩张等有助于诊断与排除输尿管结石、肠梗阻等其他可能，但特异性很差.

检查正常阑尾仅偶见于CT检查时，炎症阑尾可显示阑尾周壁对称性增厚，管腔闭塞或充满脓液而扩张。有时可见盲肠周围脂肪模糊、密度增大，右腰大肌肿胀，特别容易发现阑尾周围脓肿，对有并发症者可见腹腔内多处脓肿，但CT发现率仅13%～60%，因此只有用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿时。虽然其敏感性高达94%，特异性仅为79%，可作为必要时的辅助诊断和排除与阑尾炎相混淆的腹部病变.

3.超声检查目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法，此检查于20世纪80年代始应用于诊断急性阑尾炎，采用加压探测法，将四围肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达90%～96%，敏感性和特异性也均在90%左右。

严重并发症

1.腹膜炎局限性或弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并发症，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。穿孔发生于坏疽性阑尾炎但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期，多数在阑尾梗阻部位或远侧。有人统计例急性阑尾炎中，穿孔占21%。其中7%病例可并发弥漫性腹膜炎。在机体有一定的防御能力时，大膜、附近的肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处，使之局限。若病人缺乏此种能力时，阑尾穿孔所致的感染扩散即可弥漫及全腹腔。婴幼儿大膜过短、妊娠期的子宫妨碍大膜下降、老年体弱和有获得性免疫功能缺陷症的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎的原因，必须重视。

2.脓毒血症急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时，虽属少见，但有极高的死亡率。

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