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病例摘要之（积聚）患者，男，48岁。一向嗜食辛辣，近3个月来消瘦明显，纳差，未予重视，昨天，洗澡时发现剑突下有积块，固定不移，即来就诊。查体:T37℃，P76次/分，R20次/分，BP/70mmHg。形体消瘦，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全腹软无压痛，剑突下触及包块，质硬，表面欠光滑，边界不清，肌肤甲错，眼眶呈黯黑。舌暗有瘀斑，舌下脉络紫胀，苔薄白，脉弦涩。辅助检查:血红蛋白85g/L，红细胞2.15×/L。大便潜血阳性。胃镜示胃体小弯处黏膜隆起，表面呈菜花状，伴有糜烂。答题要求(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与胃内良性肿瘤相鉴别。评分要点一、西医诊断依据(1)消瘦明显3个月。(2)形体消瘦，剑突下触及包块，质硬，表面欠光滑，边界不清。(3)红细胞2.15×/L。大便潜血阳性。胃镜示胃体小弯处黏膜隆起，表面呈菜花状，伴有糜烂。二、西医鉴别诊断胃内良性肿瘤患者消瘦不明显，食欲尚可，包块质软，表面光滑，边界清楚，移动度好，肿瘤多呈息肉样，无分叶。此外，本病还需与胃邻近恶性肿瘤等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据血瘀日久，不华于肌表，则肌肤甲错、眼眶呈黯黑；舌暗有瘀斑、舌下脉络紫胀、苔薄白、脉弦涩均为正虚瘀结之象。2.病因病机分析正气亏虚，脏腑失和，血瘀蕴结于腹，引发结块。四、入院诊断1.西医诊断胃癌。2.中医疾病诊断积聚。3.中医辨证诊断正虚瘀结。五、中医治疗1.中医治法大补气血，化瘀散结。2.所选方剂名称八珍汤合化积丸。3.药物组成、剂量及煎服法熟地15g、当归lOg、白芍1Og、川芎15g、人参15g、茯苓1Og、白术1Og、甘草6g、三棱5g、莪术5g、苏木1Og、五灵脂5g、阿魏5g、浮海石5g、瓦楞子5g、雄黄3g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1.手术治疗。2.化学治疗。3.内镜下治疗内镜下电凝电切等。4.免疫疗法免疫增强剂等。

病例摘要之（鼓胀1）患者，男，60岁。腹大胀满8年，近1月来症见脘腹胀满，下午及晚上明显，面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力，四肢不温，双下肢浮肿，小便短少。查体:T36.9℃，P68次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，巩膜黄染，腹部膨隆，肝肋下未及，胁肋下3指，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。辅助检查:乙肝肝炎病毒表面抗原(＋)，乙肝肝炎病毒e抗原(＋)，乙肝肝炎病毒核心抗体(＋)，HBV-DNA(＋)；丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66U/L，白蛋白27g/L。B超示肝硬化、脾大、腹水。答题要求(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与原发性肝癌相鉴别。评分要点一、西医诊断依据(1)患者60岁男性，腹大胀满8年。(2)脘腹胀满，面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力，四肢不温，双下肢浮肿。(3)BP90/60mmHg。巩膜黄染，腹部膨隆，肝胁肋下3指，质地中等，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征(＋)。(4)乙肝检查:乙肝肝炎病毒表面抗原(＋)，乙肝肝炎病毒e抗原。(十)，乙肝肝炎病毒核心抗体(＋)，HBV-DNA(＋)；丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66U/L，白蛋白27g/L。B超示肝硬化、脾大、腹水。二、西医鉴别诊断原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别有一定的困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像学又发现占位性的病变，则肝癌的可能性大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终则能鉴别出。三、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据患者脘腹胀满，面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力，四肢不温，双下肢浮肿，小便短少。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。四诊合参，本病当属祖国医学之“臌胀”范畴，证属阳虚水泛。由于肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，乃至气滞湿阻，清浊相混，肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温煦脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛所致。脾气受损，失于运化则面色苍黄，胸闷纳少，神疲乏力；脾肾阳虚失于温煦，则四肢不温，脾肾阳虚，水液内停则双下肢浮肿。舌淡胖、苔薄白、脉沉迟无力为阳虚水泛之象。病位在肝脾肾，病性属本虚标实。2.病因病机分析脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。四、入院诊断1.西医诊断肝硬化(失代偿期)。2.中医疾病诊断鼓胀。3.中医辨证诊断阳虚水泛。五、中医治疗1.中医治法温补脾肾，化气利水。2.所选方剂名称济生肾气丸或附子理苓汤加减。3.药物组成、剂量及煎服法熟地黄18g、山药15g、山茱萸12g、丹皮10g、茯苓18g、泽泻15g、炮附子18g、桂枝15g、川牛膝1Og、车前子15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1.一般治疗休息；食用高热量、高蛋白质和纤维素丰富而易消化的食物；支待治疗。2.药物治疗目前尚无特效药，平日可服用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜的作用，每次两片，3次/天。秋水仙碱有抗炎症和抗肝纤维化的作用，1mg/d，分两次服，每周服药五天。3.腹水的治疗限制水钠的摄入；利尿剂。4.并发症的治疗。5.后期的时候可以采用肝移植。病例摘要之（鼓胀2）患者，男，45岁。饮酒史20余年，每日平均喝烈酒4两。近1年来自觉腹部逐渐隆起，时有牙龈出血。现症:腹部胀满，口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软。查体:T37.0℃，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg。面色晦滞，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，全腹无压痛，肝脾触诊不满意。舌红少苔，脉细弦。辅助检查:丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，总胆红素17μmol/L，甲胎蛋白(一)，凝血酶原时间18秒。B超示肝缩小，光点增粗、增密，脾肿大，门静脉主干内径14mm，大量腹水。答题要求(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与结核性腹膜炎相鉴别。评分要点一、西医诊断依据(1)腹部逐渐隆起，时有牙龈出血1年。(2)面色晦滞，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，全腹无压痛，肝脾触诊不满意。(3)丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，总胆红素17μmo1/L，甲胎蛋白(一)，凝血酶原时间18秒。B超示:肝缩小，光点增粗、增密，脾肿大，门静脉主干内径14mm，大量腹水。二、西医鉴别诊断结核性腹膜炎多见于儿童和青少年，伴有肺结核、肠结核或胸膜结核等腹膜外结核病灶；可有腹痛、腹泻等症状；腹水为渗出液；白细胞计数正常或稍增，分类大致正常，血沉显著增快；抗结核治疗效果良好。三、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据肝气郁滞，脾气失运，湿邪蕴阻，故见腹部胀满、口干咽燥，日久累及肾脏则头晕耳鸣、腰膝酸软；舌红少苔、脉细弦均为肝肾阴虚之象。2.病因病机分析肝脾肾功能失调，疏泄运化失常，水湿蕴结。四、入院诊断1.西医诊断肝硬化腹水。2.中医疾病诊断鼓胀。3.中医辨证诊断肝肾阴虚。五、中医治疗1.中医治法滋养肝肾，凉血化瘀。2.所选方剂名称六味地黄丸合石灰散加减。3.药物组成、剂量及煎服法熟地黄15g、山药15g、山萸15g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮1Og、大蓟1Og、小蓟1Og、侧柏叶5g、荷叶5g、茜草5g、山栀5g、茅根5g、大黄5g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1.一般治疗休息；食用高热量、高蛋白质和纤维素丰富而易消化的食物；支待治疗。2.药物治疗目前尚无特效药，平日可服用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜的作用，每次两片，3次/天。秋水仙碱有抗炎症和抗肝纤维化的作用，1mg/d，分两次服，每周服药五天。3.腹水的治疗限制水钠的摄入；利尿剂。4.并发症的治疗。5.后期的时候可以采用肝移植。

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